Tanjung Mompang, 14 Mei 2018

Hal : Permohonan Untuk Melakukan Perceraian Kepada Yth.

Ibu Kepala SD 071 Tanjung Mompang
di-
Tanjung Mompang

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : KHAIRANI, S.Pd
b. NIP : 19810307 200904 2 004
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III b
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas
e. Agama : Islam
f. Alamat : Mompang Julu, Kecamatan Panyabungan Utara

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Sekolah untuk dapat diberi izin untuk
melakukan perceraian dengan suami saya :
a.Nama : NAGAR PULUNGAN
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c.Agama : Islam
d. Alamat : Mompang Julu, Kecamatan Panyabungan Utara

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
1. Bahwa semenjak kami menikah dengan suami saya tahun 2001 sampai sekarang sering tidak
pulang ke rumah bersama, terkadang tiga bulan bahkan sampai tujuh bulan, sehingga nafkah
lahir dan bathin tidak terpenuhi
2. Suami saya punya kebiasaan buruk yang dilarang oleh agama Islam yaitu, judi dan togel
sehingga saat ini pun dia berada dipenjara Polres karena menjadi tersangka bandar togel
3. Dalam agama Islam, tiang agama adalah sholat, tetapi selama kami berumah tangga dia selalu
melalaikan sholat.
4. Sebagai suami dia sering menjelek-jelekkan diri saya kepada orang lain, bahkan dia
memfitnah saya kepada orang lain
5. Sebagai suami dia selalu berkata kasar tanpa memperhatikan perasaan saya sebagai istri
6. Ketika dia bekerja tetapi hasil dari pekerjaannya tersebut tidak sebanding dengan
pekerjaannya, bahkan dia selalu menimbulkan hutang dan memaksa saya untuk
membayarnya.
7. Bahwa akibat dari persoalan-persoalan diatas, sering terjadi pertengkaran yang akhirnya
menjadikan keluarga tidak tentram yang menyebabkan ketidak tentraman dan keharmonisan
dalam rumah tangga selama + 17 tahun.
8. Mulai dari tanggal 07 November 2017 sampai sekarang saya dengan suami saya sudah pisah
rumah.

3. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Memohon Izin,

(KHAIRANI, S.Pd)
NIP. 19810307 200904 2 004

Tembusan :
1. KUPT Dinas Pendidikan Kecamatan Panyabungan Utara
2. Kadis Pendidikan Kabupaten Mandailin Natal
3. Inspektorat Kabupaten Mandailing Natal
4. Sekda Kabupaten Mandailing Natal
 Sidoarjo,

Kepada
Yth. Kepala Pengadilan Agama
...........................................
di
................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :

Mengajukan perrmohonan pencabutan gugatan perceraian

tanggal ............................................... Register Perkara Nomor : .......................................................,
karena saya belum mendapatkan izin untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990
tentang Izin Perkawinan dan Perceraian.

Demikian surat permohonan pencabutan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta Pencabutan,

(.......................................................)
NIP.

Sidoarjo,

Kepada
 Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

e.Nama :
f. NIP :
g. Pangkat/Gol. Ruang :
h. Jabatan/Pekerjaan :
i. Satuan Organisasi :
j. Agama :
k. Alamat :

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh
suami/isteri saya :
a.Nama :
b. NIP/Nomor Identitas:
c.Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e.Agama :
f. Alamat :

2. Sebagai bahan pertimbangan maka saya lampirkan :

a.Surat gugatan perceraian tanggal ................................................. Nomor
Register ............................................................................................................
b. Hasil Pembinaan dari BP-4
c.Hasil Pembinaan dari Pimpinan Unit Kerja

3. Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang memberitahukan,

(...................................................)
NIP.

Sidoarjo,

Kepada
Yth. Kepala Pengadilan Agama
...........................................
di
................................
 Sehubungan adanya gugatan perceraian dari isteri/suami saya a.n.
Sdr. ..................................................... Alamat : ........................................................................
tanggal ....................................................................... Register Perkara
Nomor : ........................................................................................... , saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
g. Nama :
h. NIP :
i. Pangkat/Gol. :
j. Jabatan/Pekerjaan :
k. Satuan Organisasi :
l. Agama :

Mengajukan permintaan izin penundaan sidang perceraian karena saya belum mendapatkan
surat keterangan untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin
Perkawinan dan Perceraian.

Demikian surat permintaan izin penundaan sidang ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta Izin,

(.......................................................)
NIP.

Sidoarjo,

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

LAPORAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

 m. Nama :
n. NIP :
o. Pangkat/Gol. Ruang :
p. Jabatan/Pekerjaan :
q. Satuan Organisasi :
r. Agama :

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Keputusan Bupati Sidoarjo
Nomor ............................................ tanggal ......................................... tentang pemberian
izin/keteranagan untuk melakukan perceraian dan surat cerai/akta perceraian dari Pengadilan
Agama/Pengadilan Negeri ........................................ Nomor : .........................................................
tanggal ................................................., saya telah melakukan perceraian dengan isteri/suami saya :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama :
g. Tanggal Perkawinan :
h. Alamat :

2. Bersama ini saya lampirkan salinan sah akta perceraian dalam rangkap 3 (tiga)
3. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Tembusan : (.....................................................)
Yth. 1. Sdr. Kepala BPKKD Kab. Sidoarjo
2. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sidoarjo