Surat Permohonan Mandat Pembentukan Kepengurusan

Korps Indonesia Muda

Di Kecamatan Kabupten/Kotamadya/Provinsi………………. (pilih salah satu da nisi nama daerah)

Kepada Yth

OKK/Bagian Keanggotaan DPP Korps Indonesia Muda

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan siap untuk memperoleh mandat/kepercayaan untuk membentuk calon
kepengurusan Korps Indonesia muda di Daerah kami, (Kecamatan Kabupten/Kotamadya/Provinsi……)

Dimana dalam penerimaan mandat ini kami siap selaku inisiator untuk mencari, membentuk
kepengurusan yang siap menjalankan roda organisasi Korps Indonesia Muda sesuai dengan visi misi dan
AD ART organisasi Korps Indonesia Muda.

Sebagai inisiator penerima mandat kami mohon untuk diberikan surat mandate resmi kepada kami dan
tim inisiator sebagaimana tersebut dibawah ini :

1. Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :
2. Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

3. Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

4. Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

5. Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

6. Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :
Demikianlah surat permohonan mandate ini kami buat supaya dapat disetujui, dan kami berkomitmen
untuk menjaga amanah dan mandate yang diberikan kami dengan sebaik-baiknya

(Nama Daerah), Desember 2019

Pemegang mandat :

1.

7.