Palembang, ……………………

Perihal : Permohonan Kerja Kepada,

Yth. Bapak Pimpinan Harian
KSP. Karya Mulya
Di-
Palembang
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. HP Pemohon :
No. HP Orang Tua / Wali :
Tempat / Tgl lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat kiranya saya diterima
menjadi karyawan koperasi simpan pinjam. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya
lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Photo copy STTB Asli SD,SLTP,SLTA,Diploma masing-masing 1 (satu) lembar
2. Photo copy SIM C yang masih berlaku ( Khusus Pelamar Karyawan Bulanan dan PT.
TKM ) Sebanyak 1 ( Satu ) Lembar
3. Surat pertanggungjawaban orang tua/wali di atas materai 1 (satu) lembar
4. Surat pernyataan sanggup menjalani masa training
5. Surat perjanjian akan bekerja dengan sebaik-baiknya pada Koperasi Simpan Pinjam
sebanyak 1 (satu) lembar
6. Surat pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia
7. Photo copy KTP orangtua / wali sebanyak 2 (dua) lembar
8. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Surat pernyataan belum menikah dan sanggup tidak menikah selama masih menjadi
karyawati Koperasi Simpan Pinjam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya
untuk dapat diterima menjadi karyawan Koperasi Simpan Pinjam.
Atas pertimbangan Bapak sebelum dan sesudahnya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

(…………….…………)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN STTB ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
ALamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diterima menjadi karyawan/ti,
maka saya akan menitipkan STTB Asli saya ke KSP. Karya Mulya Baturaja Sumatera Selatan dengan
perincian STTB sebagai berikut :

1. STTB SD No. :
2. STTB SLTP No. :
3. STTB SLTA No. :
4. Ijazah Diploma / Sarjana :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
orang lain dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku di Wilayah Republik Indonesia.

Yang membuat pernyataan,

( ….………………. )
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab penuh terhadap tindakan anak
saya:

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Apabila ternyata dikemudian hari anak saya bertindak yang sifatnya :

1. Menyelewengkan / manipulasi uang koperasi.

2. Merusak barang inventaris milik kantor / Asrama.
3. Membuat keonaran baik di dalam maupun diluar kantor / Asrama.
4. Merugikan anggota yang dilayani.
Semuanya saya akan bertanggung jawab dan akan mengganti semua kerugian dengan
kontan.
Demikian surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Apabila ternyata dikemudian hari saya tidak menepati surat pertanggung jawaban ini, maka
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.

Mengetahui ……………,………………
Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan
Orag tua / Wali

Materai
Rp.6000

(……………………..) (…………………..)
 PERNYATAAN SANGGUP MENJALANI MASA TRAINING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya bersedia menjalani masa Training/ Masa percobaan
dalam jangka waktu 6 (Enam ) bulan.
Bilamana ternyata saya dianggap tidak mampu dalam menjalankan tugas oleh KSP/PT Tunas
Karya Mandiri maka saya bersedia dianggap gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

…….., ………………………
Disetujui
Orang tua /Wali Yang membuat pernyataan

(………………….) (…………………….)
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memohon pekerjaan di koperasi simpan pinjam ini atas kehendak sendiri tanpa ada
paksaan dari orang lain.
2. Saya tidak memberikan uang jasa kepada orang lain baik secara paksa maupun secara
sukarela atau dalam bentuk barang.
3. Saya bersedia dan sanggup menjalankan tugas sesuai dengan peraturan dan kebutuhan
yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya sanggup
diberhentikan dari karyawan koperasi simpan pinjjam tanpa menuntut uang pesangon atau jaminan
lainnya.

Disetujui …………..,……………………...
Orang tua /Wali Yang Membuat Pernyataaan
Materai
Rp.6000

(………………………..) (………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

(………………………..)
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN
DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diterima menjadi karyawan
koperasi simpan pinjam maka saya bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik
Indonesia.

Demikia surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari orang lain.
Dan saya bersedia menerima tindakan yang diambil oleh bapak apabila pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui ……………,………………………..
Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan

(……………………) (………………….……)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini berjanji dengan sesungguhnya bahwa saya akan bekerja dengan
sebaik-baiknya dan akan mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh koperasi simpan
pinjam.

Bilamana saya nanti berhenti pada masa kerja dibawah 1 tahun maka saya bersedia membayar
uang pengganti transport sebesar Rp. 1.500.000,00,- ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) dengan
kontan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

……………,………………………
Disetujui Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali
Materai
Rp.6000

(………………..) (………………)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

(…………………….)
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK
MENIKAH SELAMA MASIH MENJADI KARYAWATI KOPERASI
SIMPAN PINJAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menikah dan saya
sanggup tidak menikah selama masih bekerja dikoperasi simpan pinjam. Apabila ternyata dikemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan secara tidak hormat sebagai
karyawati dikoperasi simpan pinjam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak lain.

Mengetahui ……………,………………………..
Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan

(……………………) (………………….……)