KOPERASI SIMPAN PINJAM

‘’RAHMAT MANDIRI’’
BADAN HUKUM: 103/BH/KOPERINDAG/1/2012

ALAMAT : JL. SANGKURUWIRA ( BELAKANG RSUD I LAGALIGO)

KETENTUAN PENERIMAAN KARYAWAN / KARYAWATI

1. KETENTUAN UMUM
1. Memenuhi ketentuan yang di Tetapkan oleh Managemen
2. Sehat jasmani dan rohani
3. Berkelakuan baik, jujur, Disiplin, dan Kompoten
4. Pendidikan minimal SLTA / Sederajat
5. Memiliki semangat dan Motivasi pribadi yang bersifat Positif untuk
mengembangkan KSP RAHMAT MANDIRI
6. Setiap Karyawan Baru / Colector , harus memiliki kendaraan Roda dua ( motor )

II. KETENTUAN ADMINISTRASI

1. Mengajukan permohonan / Lamaran kerja Lengkap , sesuai format yang di

sedialkan oleh personalia.
2. Kelengkapan Berkas / Lampiran tertentu, harus atas sepengetahuan Orang Tua /
Wali dan pemerintah setempat.
3. Membuat visi dan misi secara tertulis

III. KETENTUAN KHUSUS

1. Bersedia menjalani Masa kontrak 2 Tahun.

2. Bersedia tunduk pada aturan yang berlaku pada KSP RAHMAT MANDIRI.
3. Bersedia mengikuti dan melaksanakan arahan dan tugas dari Atasan, sesuai
dengan batas Kewenangan dalam Struktur Managemen KSP RAHMAT
MANDIRI
4. IJASAH ASLI Di simpan di pusat selama kontrak kerja

IV. KETENTUAN TAMBAHAN

Atas pertimbangan tertentu, Pimpinan pusat, / General Manager dapat memberikan

Rekomendasi Kepada Calon Karyawan / karyawati yang tidak memenuhi salah satu
poin ketentuan tersebut diatas agar dapat diterima, demi kemajuan KSP RAHMAT
MANDIRI.

Demikian Ketentuan Penerimaan Karyawan / Karyawati KSP RAHMAT MANDIRI ini dibuat untuk
dipedomani dan dilaksanakan sebaik-baiknya.

KOORDINATOR

RASDIN, A.Ma. Pd.S.D

Nomor :

: …………….Lembar

Kepada

Yth. Pimpinan

Cq. Ka. Bag. Personalia

KSP RAHMAT MANDIRI

Di, -

T e m p a t.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat lengkap :

NO HP ;

Dengan ini mengajukan Lamaran kerja, Sekiranya saya dapat diterima bekerja sebagai
karyawan / karyawati KSP RAHMAT MANDIRI

Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP ( masih berlaku )

2. Foto Copy Ijasah terakhir
3. Foto Copy ijasah kursus dan pengalaman kerja
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Lampiran-lampiran surat pernyataan
6. ……………………………………….
7. ……………………………………….

Demikian Lamaran Kerja ini dibuat dengan sebenarnya ,atas perhatian dan kerjas
pimpinan saya haturkan terima kasih.

Wotu,

Pemohon
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. DATA DIRI
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat / tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Status perkawinan :
6. Nama Istri
7. Nama Wali :
8. Nama Ayah :
9. Nama Ibu :
10. Alamat Lengkap :……………………..

……………………….

11. No. Telp. (HP) :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar : Selesai Thn ………….(Berijasah / Tidak Berijasah)

2. SLTP / Sederajat : Selesai Thn ………….(Berijasah / Tidak Berijasah)

3. SLTA / Sederajat : Selesai Thn ………….(Berijasah / Tidak Berijasah)

4. Diploma / Sederajat : Selesai Thn ………….(Berijasah / Tidak Berijasah)

5. Sarjana (S1) Sederajat : Selesai Thn ………….(Berijasah / Tidak Berijasah)

III. KURSUS / KETERAMPILAN LAIN

……………………………………. (Berijasah / Tidak Berijasah)

……………………………………. (Berijasah / Tidak Berijasah)

IV. PENGALAMAN KERJA

1………………………………………….Bekerja di

Alasan Berhenti :

2………………………………………….Bekerja di

Alasan Berhenti :

V. HARAPAN-HARAPAN

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
BUKAN KARYAWAN / TIDAK SEDANG BEKERJA
DIKOPERASI LAIN / PERUSAHAAN LAIN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini saya mengajukan lamaran
kerja di KSP RAHMAT MANDIRI saya tidak sedang bekerja / bukan karyawan pada
salah satu koperasi lain dan / atau pada perusahaan lain, sehingga saya siap
mendedikasikan segenap tenaga , pikiran, dan waktu yang saya miliki untuk
pengembangan dan kemajuan usaha KSP RAHMAT MANDIRI bilamana nantinya
lamaran kerja saya diterima oleh pimpinan.

Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya adalah Karyawan / sedang bekerja pada
koperasi / perusahaan lain , maka saya menerima keputusan / sanksi pemberhentian yang
diambil oleh pimpinan KSP RAHMAT MANDIRI

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani , tanpa unsur paksaandari pihak manapun.

Mengetahui : ………………………….
Orang Tua / Wali * permohonan / pelamar,

(………………………………) (…………………………….)

Lampiran 2
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANKAN BISNIS / USAHA
SIMPAN PINJAM
SECARA PRIBADI / KEKELUARGAAN

Yang bertambah tanagan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl.Lahir :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa pada hari ini saya mengajukan lamaran
kerja di KSP RAHMAT MANDIRI saya tidak sedang menjalankan Bisnis / Usaha simpan
pinjam secara pribadi maupun kekeluargaan , sehingga saya siap mendedikasikan segenap
tenaga ,pikiran, dan waktu yang saya miliki untuk pengembangan dan kemajuan usaha KSP
RAHMAT MANDIRI , dan saya tidak memiliki konflik kepentingan Nasabah, Keuangan,
Drop, Macet,dan hal hal lain yang sekiranya dapat merugikan KSP RAHMAT MANDIRI
bilamana nantinya lamaran kerja saya diterima oleh pimpinan.

Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan tersebut diatas tidak benar, maka saya
menerima keputusan / sanksi pemberhentian yang diambil oleh pimpinan KSP RAHMAT
MANDIRI .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa unsure paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : ………………………………
Orang tua / Wali*) Permohonan/Pelamar,

(………………………….) (……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
VISI, MISI, KOMITMEN DAN LOYAL
PADA KSP RAHMAT MANDIRI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila diterima bekerja pada KSP
RAHMAT MANDIRI , maka kami bersedia untuk :
1. Menjalani Masa percobaan Selama 3 (tiga) bulan pertama setelah saya diterima.
2. Tunduk terhadap seluruh Ketentuan dan aturan yang berlaku dan ditetapkan oleh
pimpinan pusat/General Manager KSP RAHMAT MANDIRI
3. Mengikuti dan melaksanakan setiap Tugas dan Arahan dari Atasan,sesuai dengan batas
batas kewenangan dalam struktur managemen KSP RAHMAT MANDIRI
4. Mematuhi Ketentuan tata tertib Karyawan/ti KSP RAHMAT MANDIRI
5. Mendedikasikan segenap Tenaga , pikiran, dan Waktu yang saya miliki untuk
Pengembangan dan Kemajuan usaha KSP RAHMAT MANDIRI
6. Menjaga sikap dan perilaku sehari-hari demi menjaga image dan nama baik sebagai
karyawan/ti KSP RAHMAT MANDIRI
7. Visi dan Misi yang akan saya emban, adalah sebagai berikut :
Visi :

Misi :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani , tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : …………………………….

Orang Tua / Wali *) (……………………………)

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANI AUDIT / PEMERIKSAAN
INTERNAL
KARYAWAN KSP RAHMAT MANDIRI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengikuti Audit /
pemeriksaan Internal Karyawan/ti KSP RAHMAT MANDIRI , sebagai wujud
pertanggungjawaban terhadap kinerja dan Kewenangan selama bergabung pada KSP
RAHMAT MANDIRI. Saya bersedia memberikan informasi dan data yang benar apabila
diminta oleh petugas Audit/ pemeriksa internal yang ditunjuk oleh pimpinan pusat KSP
RAHMAT MANDIRI . sebagai tindak lanjut daripada hasil Audit/pemeriksaan internal
karyawan / ti tersebut. Apabila ditemukan adanya Mines / penyalahgunaan tersebut secara
tunai dan dalam waktu singkat kepada kas KSP RAHMAT MANDIRI. Apabila dikemudian
hari saya mengingkari sebagian atau keseluruhan pernyataan tersebut diatas, maka saya
menerima keputusan / sanksi pemberhentian dan sanksi lain yang diambil oleh pimpinan
pusat KSP RAHMAT MANDIRI .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaansehat jasmani dan
rohani, tanpa unsure paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : permohonan/pelamar
Orang Tua / Wali *)

(………………………..)
(…………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Adalah orang tua/wali yang sebenarnya dari

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Alamat lengkap
NO HP :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami mengetahui dan menyetujui
anak/cucu/keponakan/saudara kami tersebut diatas pada KSP RAHMAT MANDIRI.
Apabila di KSP RAHMAT MANDIRI,anak/cucu/keponakan/saudara kami tersebut
diatas melakukan perbuatan menyalahgunakan wewenang dan/atau mengambil
dan/atau menguasai sejumlah uang dan/atau barang milik KSP RAHMAT
MANDIRI,sehingga menimbulkan kerugian, maka kami selaku orang tua/wali akan
bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengganti secara tunai dan dalam waktu
singkat kerugian yang dialami KSP RAHMAT MANDIRI sesuai nilai uang dan atau
barang yang diselewangkan/disalahgunakan oleh anak/cucu/keponakan/saudara kami
tersebut diatas,Apabila pernyataan ini tidak kami tepati, kami bersedia mengikuti
proses hukum yang dilakukan oleh KSP RAHMAT MANDIRI sekaitan penyelewengan
dan penyalahgunaan tersebut.
Demikian surat ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani,tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.
MENGETAHUI
……………………
Kepala desa/Lurah Orang Tua/wali

Materai 10.000

(………………………)
(………………….)
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DIMANA SAJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya apabila saya diterima

menjadi Karyawan /ty “ KSP RAHMAT MANDIRI”, akan siap ditempatkan
dimana saja sesuai dengan aturan yang ada diperusahaan yang bapak Pimpin.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari dari pihak mana pun.

………………..20

Yang membuat Pernyataan

(…………………………..)