FORM APPLICATION CREW

POSISI YANG DILAMAR :

1. DATA PRIBADI
Nama lengkap Ijazah / Tahun
Tempat tgl/lahir
Kewarganegaraan V WNI WNA STATUS : Belum menikah Menikah Bercerai
Agama Islam Kristen Khatolik Budha Hindu
Golongan Darah A B AB O Jenis Kelamin Pria Wanita
Tinggi / berat badan .......cm.............kg Wearpack : Safety Shoes :
No KTP No NPWP :
No Passport Expired Date:
No Buku Pelaut Expired Date:
Alamat sekarang
No Telp / HP
Nama istri / suami
Tanggungan Keluarga
NAMA ANAK UMUR STATUS / JABATAN KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

NAMA ORANG TUA KETERANGAN

1. Ayah : Masih ada Sudah Meninggal
2. Ibu : Masih ada Sudah Meninggal
Jika dalam keadaan darurat, Siapakah yang harus
dihubungi
Nama :
Hubungan :
Alamat tetap :
No Tlp / HP :

1. Apakah saudara mempunyai penyakit kronis? Ya / tidak, sebutkan jenis penyakitnya?

2. Apakah saudara bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan pada rumah sakit atau klinik yang ditentukan oleh
Perusahaan sebelum diterma sebagai crew kami? Ya / tidak, alasan?

3. Kapankah saudara terakhir kali melakukan medical checkup ke Dokter?

4. Apakah saudara bersedia membuka rekening BNI / Mandiri sebagai syarat membayar Gaji? Ya / tidak?
5. Apakah saudara mempunyai kenalan / saudara dekat / saudara yang bekerja di Perusahaan ini? Kalau ada,
bagian apa?
6. Apakah yang mendorong saudara bekerja di PT PSIP?
7. Kapan saudara bisa mulai bergabung?
8. Benefit apa yang diharapkan?
9. Bersedia ditempatkan di kapal mana saja? Ya Tidak
 DATA SERTIFIKAT

SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL MASA TEMPAT

KOMPETENSI SERTIFIKAT DIBUAT BERLAKU DIKELUARKAN

SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL

TEMPAT DIKELUARKAN
PROFISIENSI SERTIFIKAT DIBUAT

PENGALAMAN KERJA

NAMA NAMA GRT / HRS

JABATAN MASA KERJA
PERUSAHAAN KAPAL POWER
 EVALUASI DIRI
Tuliskan hal hal mengenai saudara berkaitan dengan :
Kekuatan :

Kelemahan :

Ambisi / Harapan ( kehidupan personal & karir )

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah nyata, lengkap, dan benar.
Keterangan palsu atau jawaban tidak jujur dari pertanyaan manapun dapat mengakibatkan pemecatan segera atas
diri saya dari status crew PT. PSIP

Nama & Tanda tangan Tanggal

Catatan

Kami akan menghubungi saudara apabila kami memerlukan keterangan lebh lanjut dan keputusan mengenai
lamaran saudara akan disampaikan secepatnya.

JANGAN DIISI KOLOM TSB DIBAWAH INI KHUSUS UNTUK KEPENTINGAN PERUSAHAAN

DIWAWANCARA TANGGAL TANDA TANGAN KETERANGAN /

OLEH PENJELASAN

JABATAN GAJI MULAI BEKERJA NAMA KAPAL

Catatan
No Rek :
Atas Nama : Bank MANDIRI
:
 ( Perwira dan Rating)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Alamat Tetap :

MENYATAKAN

1. Sebagai awak kapal dilingkungan PT. Pelayaran Samudra Intan Persada (PSIP), saya bersedia
bekerja dengan jujur dan menjunjung tinggi personalitas kerja serta mentaati peraturan
perusahaan yang berlaku,juga siap pula untuk bekerja sama dengan siapapun demi kepentingan
kelancaran operasional kapal.
2. Bersedia menerima gaji sesuai dengan kesepakatan bersama pada saat interview / wawancara
dan bersedia mentaati ketentuan standar gaji yang telah diatur oleh perusahaan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan gaji (lebih besar / kecil) karena perubahan standar class gaji
maka saya siap menerima dan tidak akan membandingkan gaji saya dengan crew lain.
3. Bersedia menanggung resiko sendiri atas biaya - biaya seperti berikut : perpanjangan buku pelaut
perubahan pembuatan passport baru dan biaya sign off, kecuali biaya pengurusan PKL dan
mutasi sign on yang menjadi tanggungan perusahaan.
4. Bersedia menanggung resiko sendiri apabila sewaktu - waktu terjadi tindakan perampokan diatas
kapal yang mengakibatkan harta benda pribadi turut di rampok / diambil untuk itu kepada semua
crew DILARANG untuk membawa barang barang berharga dan uang tunai dalam jumlah besar.
5. Mencengah kemungkinan terjadinya tindakan kriminal atas pelanggaran hukum dan pelanggaran
peraturan perusahaan, selama bekerja diatas kapal PT. PELAYARAN SAMUDRA INTAN PERSADA
(PSIP), seperti:
5.1 Penyalahgunaan wewenang terhadap asset perusahaan, misalnya : Penjualan BBM,
penjualan inventaris kapal, suku cadang, barang milik kapal lainnya dalam bentuk apapun.
5.2 Membawa atau menaikan crew yang tidak di sijil keatas kapal (flontir)
5.3 Membawa, mengkonsumsi dan memperdagangkan narkoba,minuman keras, dan
sejenisnya.
5.4 Melakukan tindakan asusila dan bermain judi.
5.5 Khusus Nahkoda & KKM bersedia mentaati dan menjalankan kuota pemakaian BBM sesuai
yang di tetapkan management / pencarter.
5.6 Semua crew ( tanpa terkecuali ) akan diberhentikan secara sepihak apabila ditemukan
bukti memanipulasi pemakaian BBM yang sudah di targetkan oleh perusahaan /
pencarter.
6. Bersedia untuk menjalankan masa percobaan 3 (tiga) bulan,apabila dalam masa percobaan dinilai
berada dibawah kompetensi yang diharapkan, maka saya bersedia diturunkan, namun apabila
 dinyatakan lulus masa percobaan, saya bersedia menyelesaikan masa kerja saya sesuai dengan
kontrak dibawah perjanjian kerja laut (PKL).
7. Bersedia untuk mentaati prosedur permohonan sign off / izin yaitu mengajukan permohonan sign
off / izin 2 (dua) minggu sebelumnya ke operasional PT. Pelayaran Samudra Intan Persada (PSIP)
sampai naik pegganti, crew tidak dibenarkan turun sign off mendadak dengan alasan apapun. jika
peraturan tersebut dilanggar maka SISA GAJI,TUNJANGAN & PREMI CREW TIDAK DIBAYARKAN.
8. Apabila crew dalam masa kerja / kontrak meninggalkan kapal tanpa ada pemberitahuan / izin ke
operasional, maka crew tersebut dianggap mengundurkan diri / berhenti tanpa ada
mendapatkan kompensasi, atau pesangon apapun dari perusahaan.
9. Bersedia ditempatkan dikapal manapun sesuai dengan kepentingan perusahaan, dan tidak akan
menuntut apapun, jika atas kepentingan perusahaan saya dipindahkan ke lain kapal milik PT.
Pelayaran Samudra Intan Persada (PSIP).
10. Bahwa benar bahwa ijasah dan sertifikat serta data data yang saya berikan kepada perusahaan
adalah dokumen yang sebenarnya / authentic yang dapat dipertanggung jawabkan dari sisi
hukum.
11. Dalam hal dimana saya tidak mampu menunjukan kompetensi sesuai tingkat sertifikat yang saya
miliki, maka untuk kepentingan perusahaan, saya tidak keberatan dan tidak membuat tuntutan
apapun kepada perusahaan bilamana saya diturunkan jabatan atau diberhentikan.
12. Bila terjadi sesuatu hal atas kelalaian crew kapal dan menimbulkan biaya, maka segala biaya
tersebut merupakan tanggungjawab crew sepenuhnya.

Demikian surat komitment profesional ini dibuat dan ditanda tangani dengan sesungguhnya & benar,
sebagai suatu bentuk sikap pernyataan dari diri saya untuk memegang teguh komitmen ini. Apabila
dikemudian hari teryata saya melanggar, maka saya bersedia untuk di proses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku secara umum dan perselisihan yang timbul dikemudian hari akan diselesaikan
secara musyawarah & mufakat kekeluargaan.

Disetujui,......................................................................................................................................2023

Yang Bersangkutan,

( Redo Tatuko ) ................................

Jabatan :

Tembusan

1. Finance & Tax Dept

2. Arsip