Form 1

APLIKASI KREDENSIALING BIDAN

A. IDENTITAS BIDAN
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon/Hp :
Email :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi pendidikan :
Jurusan / program :
Nomor ijasah :
Tanggal lulus :
Nomor STR : masa berlaku:
Nomor SIPB : masa berlaku:
C. DATA PEKERJAAN
Pindah/Rotasi
Nama Rumah Level
Mulai Sampai Posisi
Sakit/Unit Kompetensi
Bulan/Tahun Bulan/Tahun

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan cek list pada salah satu
kotak)
Kredensial Re Kredensial Pemulihan kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya,tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir?
Ya Tidak
.................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
.................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya,Tuliskan kapan hal tersebut terjadi...............................................................
F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan bagi perawat/bidan yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan
kewenangan klinis yang diajukan:
Waktu & Berapa Kompetensi yang Telah
No Nama pelatihan Institusi Penyelenggara SKP Bukti fisik
Lama di Capai
Pernyataan: Peserta Kredensial/ Re Kredensial Mengetahui Kepala Unit
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam Nama
dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari
Tanggal
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang
berlaku. Tanda tangan

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial Ketua Komite Keperawatan

Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga
Nama
dapat mengikuti tahap pelaksanaan assesment
Tanggal
Bukti-bukti pendukung belum sesuai persyaratan sehingga
peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum
Tanda tangan
dapat mengikuti tahap pelaksanaan assesmen.

CATATAN : FORMULIR PENGAJUAN DITUJUKAN KEPADA BIDAN KOORDINATOR UNTUK DITERUSKAN KEPADA KOMITE
KEPERAWATAN