KOMITE KEPERAWATAN

RS. CEPOKO

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ARUM RIZKY PRASTYANI

NIP :-
Tanggal Lahir : 03/01/1996 (tanggal/bulan/tahun)
Alamat : GETAS RT.06/RW.01 KEL. CEPOKO
Telepon : 085848009530
HP : 085848009530
Email : arumrizkyp96@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : STIKES TELOGOREJO
Jurusan/program : D3.KEPERAWATAN
Nomor Ijazah : 000564/D.3-Kep/2017
Tanggal Lulus : 03 AGUSTUS 2024
STR : QV00000321712611
SIPP : 449.2/66/DPM-PTSP/IP.66/I/2024
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : IGD
Nomor Ijazah : 000564/D.3-Kep/2017
Nama Institusi Pendidikan : STIKES TELOGOREJO
Tanggal Lulus : 03 AGUSTUS 2017
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis
(coret yang tidak perlu)
Level Kompetensi : PK I/ II/ III/ IV/ V (coret yang tidak perlu)
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

 Kredensial
 Re Kredensial
 Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.

 Ya  Tidak
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Jika

Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi…

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, terkait dengan
kewenangan klinis diajukan

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi yang Bukti fisik
Penyelenggara Berapa Lama telah dicapai
Pelatihan PPNI 14-18 2 1. BHD 1. Sertifikat
BTCLS September 2017 2. Prinsip kegawatan 2. Lulus uji
/ 5 hari trauma kompete
3. Dst.. nsi
Dalam PPNI 15 Mei 2016/1 3 1. Penanganan Stroke 1. Sertifikat
Update hari
Managemen
t Stroke
G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : ARUM RIZKY PRASTYANI(tulis dengan huruf cetak)

Tanggal :11/Maret/2024(tanggal/bulan/tahun)

H. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : ARUM RIZKY PRASTYANI (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : 11/Maret/2024 (Tanggal/Bulan/Tahun)

 KOMITE KEPERAWATAN Form : K.2
RS. CEPOKO

FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : ….…………………………… Tanggal : ….…………………………

Nama Asesor : ….…………………………… Waktu : ….…………………………
Jenjang Karir : ….…………………………… Ruang : ….…………………………

Penjelasan untuk Perawat:

1. Tim adhoc yang ditunjuk oleh Komite Keperawatan melaksanakan asesmen
berdasarkan metode dan instrumen yang telah ditentukan.
2. Tim adhoc yang ditunjuk oleh Komite Keperawatan memverifikasi bukti serta
mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh
peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti Langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi dan
wawancara (K: Kompeten, BK: Belum Kompeten), bukti pendukung berupa
sertifikat pelatihan/ seminar/ workshop dan log book dan portofolio, self asesmen
(L: Lengkap, BL: Belum Lengkap). bukti langsung disertai dengan lampiran chek
list observasi, bukti tidak langsung dilengkapi bukti fisik.
4. Tim adhoc yang ditunjuk oleh Komite Keperawatan membuat keputusan akhir
apakah peserta sudah kompeten (K), Belum Kompeten (BK) untuk setiap unit
kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Tim adhoc yang ditunjuk oleh Komite Keperawatan memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen.
6. Tim adhoc yang ditunjuk oleh Komite Keperawatan dan peserta bersama-sama
menandatangani pelaksanaan asesmen.
Perawat telah diberikan umpan balik / masukan dan Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
diinformasikan hasil penilaian / asesmen serta keputusan
yang dibuat,
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi: Nama
Direkomendasikan / tidak direkomendasikan untuk 1. Dakirin, S.Kep., Ns.
mendapat Surat Penugasan Klinik (SPK) untuk….. Tanda Tangan

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap Perawat Klinik :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang
dibuat
Nama:

Tanda Tangan : ………………

Tanggal : ……./ ……../ 20……

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ............................................................................................
Tanda Tangan : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................