FORMULIR KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Abdillah Yasin Muhammad, Amd.Kep
Tempat/Tanggal lahir : Ulunambo, 18 Januari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bahomohoni Kec. Bungku Tengah
Telepon : HP : 085220809654
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :POLTEKKES KEMENKES KENDARI
Jurusan/Program : DIII Keperawatan
Nomor Ijazah : 008/2014
Tanggal Ijazah : 16 Desember 2013

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : RSUD Morowali
Jabatan : Perawat Pelaksana
Level Kompetensi : PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/PK V

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( Berikan check list pada salah

satu kotak )
 Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya
Tidak
Jelaskan : pernah dilakukan proses kredensial tapi hanya kelengkapan-
kelengkapan berkas (STR, sertifikat pelatihan tentang
Keperawatan dan wawancara.)
 b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan
kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan pada tanggal penugasan klinis
dan nomor surat penugasan klinis.
 Ya
Tidak
Jelaskan : Tanggal : 01 Agustus 2016
NOMOR : 188.4/224.61/RSUD-MRW/SK/VII/2016
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi
Ya
 Tidak
 Dibekukan
Ya
 Tidak
 Dicabut
Ya
 Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal itu terjadi.

Jelaskan :

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan ( CPD ) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan
kewenangan klinis yang berkelanjutan.

Waktu &
Nama Institusi Kopetensi yang telah
Berapa SKP Bukti Fisik
CPD penyelenggara dicapai
Lama
BTCLS 25-28 3 - SPGDT SERTIFIKAT
Agustus - BHD
2016 - AIRWAY &
BREATHING
- CEDERA THORAKS &
ABDOMEN
- THERAPY ELECTRIK
- SYOK
MANAGEMENT
- EKG
- INITIALASESMENT
G. PERNYATAAN
Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : Abdillah Yasin Muhammad, Amd.Kep

Tanggal : ……./ …… / 2019