Rekredensial - Made Irwan Jayadi

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

Jl. BrigjenNgurahRai N0 99 X Telp/Fax. (0366) 91521, 91002
Email : rsu.bangli@yahoo.com Website :
rsud.banglikab.go.id
Form 1
Bangli, 18 Agustus
2022
No : Kepada
Lampiran : Direktur RSU Bangli
Perihal : Permohonan kredensialing/ Di

Re Kredensialing Keperawatan / Bangli
Kebidanan
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

A. IDENTITAS PERAWAT/ IDENTITAS BIDAN
Nama Pemohon : Ns Made Irwan Jayadi S.Kep.
Tempat/ Tanggal Lahir : Gesing /15 April 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Br Petak ,Kel Bebalang,Kec Bangli.Bangli
Telepon : HP :081338604431
Email : madeirwanjayadi2@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi/ Pendidikan : Stikes Bina Usada Bali
Jurusan/ Program :S1 Keperawatan
Nomor Ijazah : 142012018002245
Tanggal Lulus : 16 agustus 2018
STR nomor : 170171219-3138596 Berlaku :15 april 2024
SIPP nomor :440/94/XI DPMPTSP Berlaku : 15 April 2024

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : IBS RSU Bangli
Jabatan :Perawat Ahli Madya
Level Kompetensi : PK I/ PK II / PK III / PK IV / PK V
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULAKN (Berikan cek list pada

salah satu Kotak )
Kredensial
√ Re Kredensial
Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya,
tuliskan kapan dilakukan kredensialing terakhir
1
√ Ya Tidak
…………………………………………………………………………………………
b. Apakah anda memilki surat penugasan klinis yang menjelaskan
kewenangan klinis anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penigasan klinis
dan nomor surat penugasan klinis
√ Ya Tidak Tgl: 7 maret 2018 No :010/02/kom tk I/2018
c. Apakah kewengana klinis anda pernah
. Dikurangi Ya √ Tidak
. Dibekukan Ya √ Tidak
. Dicabut Ya √ Tidak
Jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi………………….
…………………………………………..
F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir yang terkait dengan
kewenangan klinis yang diajukan
Nama CPD Institusi Waktu SKP Kompetensi yang Bukti
Penyelenggara Lama telah dicapai Fisik
- - - - -
-
G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang
tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku
Tanda Tangan :
Nama Jelas : Ns Made Irwan Jayadi S.Kep
Tanggal :18 Agustus 2022
H. MENGETAHUI
TTD Kepala Ruangan :
Nama Jelas : Ns Wayan Gumana S.Kep.
Tanggal : .18 Agustus 2022
2
Form 2
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns Made Irwan Jayadi S.Kep

Tempat / tgl. lahir : Gesing /15 april 1979
Jenis kelamin : Laki -Laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Br Petak ,Kel Bebalang, Kec bangli,Kab bangli
Kode pos : 80614
No. Telepon/E-mail : Rumah :081338604431 Kantor : 0366 91521
Madeirwanjayadi2@gmail.com E-mail :rsu.bangli@yahoo.com
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/
: Stikes Bina Usada bali
Lembaga
Jurusan/Program : S1 Keperawatan
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :2018
keatas)
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga /
: RSU Bangli
Instansi
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Alamat : Jln Bigjen Ngurah rai 99x
Kode pos : -80613
No. Telp/Fax/E-mail : 0366 91521
d. Data Permohonan Sertifikasi
 RPL(Rencana  Pencapaian √
RCC( Recogna  Lainnya:
Tujuan asesmen : Penilaian Proses Sertifikasi ……………………
pembelajara tion Curent
Lanjut) Competency)
n
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
TUK :
*) Coret yang tidak ssuai
Bangli, 18 agustus 2022
3
Ns Made Irwan Jayadi S.Kep
Peserta
4
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Keterangan (standar khusus/Standar

No. Kode Unit Judul Unit
internasional
Klaster
Klaster Kompetensi Standar Nasional Kompetensi
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di
bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai
data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid (V)
(Sahih), Authentic (A) (asli), Curent (C) (terkini), Sufficient (B) (memadai) serta membuat
rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Bukti yang dipersyaratkan (Skema Kesesuaian Bukti Asesmen

Unit Kompetensi
Sertifikasi) V A C S Lanjut
IBS 1. Ijasah Pendidikan √ √ √ √
2. STR √ √ √ √
3. Sertifikat Pelatihan √
Kode dan tipe-tipe bukti :sk,sr,cp,jd,ws,de,pe,l

Kode bukti Tipe- tipe bukti
Rekomendasi : ASESI
DAPAT/TIDAK DILAKUKAN ASSSESMENT LANJUTAN Ns Made Irwan Jayadi

Nama
S.Kep
Tanda tangan
Tanggal 18 agustus 2022
Catatan : ASESOR
MOHON MEMBAWA FC IJAZAH TERAKHIR, STR, DAN Nama

BUKTI YANG DIPERSYARATKAN
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal
5
Form 3 Jl. BrigjenNgurahRai N0 99 X Telp/Fax. (0366) 91521, 91002
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
:Ns Made Irwan Jayadi

Nama Peserta Tanggal/Waktu : 18 agustus 2022
S.Kep
Nama Asesor : Tempat :IBS rsu bangli
Pada bagian ini, saudara diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa saudara sudah benar-benar memahami seluruh
isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai Apakah saudara
kemampuan yang saudara miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang
ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang saudara anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : Kes.PG
Judul : Klaster 12 kompetensi
Elemen Kompetensi : 1. Mengkaji asuhan keperawatan pasien
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

(Asesmen Mandiri/Self
Komponen Asesmen Mandiri
Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk

Kerja : Kerja
1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan Apakah saudara

(Melakukan alat dan bahan mengidentifikasi alat dan
diidentifikasi sesuai bahan sesuai dengan standar √
Asesmen)
standar
1.2. Kondisi alat Apakah saudara Apakah √
dan bahan yang saudara mampu menyadiakan
tersedia dan siap alat dan bahan sesuai dengan
untuk digunakan
kebutuhan
1.3. Tujuan dan Apakah saudara menjelaskan √
prosedur tindakan tujuan dan prosedur tindakan
disampaiakan pengkajian
6
1.4. Data riwayat Apakah saudara Apakah

keperawatan saudara mampu
diidentifikasi sesuai
mengidentifikasi data riwayat
standar
keperawatan
1.5. Data Apakah saudara Apakah √
pemeriksaan fisik saudara mampu
diitentifikasi mengidentifikasi data
pemeriksaan fisik
1.6. Data Apakah saudara Apakah √

pemeriksaan saudara mampu
penunjang termasuk mengidentifikasi pemeriksaan
laboratorium dan penunjang
diagnostik
diidentifikasi
2. Diagnosa 2.1. Data dari Apakah saudara mampu √
Keperawatan hasil anamnesa dan mengklasifikasikan data dari
(Analisa, pemeriksaan fisik hasil anamnesa dan
Interpretasi data
diklasifikasi pemeriksaan fisik
secara akurat)
2.2. Masalah Apakah saudara mampu √
keperawatan mengidentifikasi masalah
diidentifikasi keperawatan
2.3. Data Apakah saudara mampu √

pengkajian fisik yang mengidentifikasi data
abnormal pengkajian fisik yang
diidentifikasi abnormal
2.4. Data Apakah saudara mampu √

pemeriksaan mengidentifikasi hasil
penunjang yang pemeriksaan penunjang yang
abnormal abnormal
diidentifikasi
3. Perencanaan 3.1. Masalah yang √
Apakah saudara menilai
didapat dari hasil
masalah yang didapat dari
analisis data
hasil analisis data
dinilai
berdasarkan kebutuhan
berdasarkan teori
maslow dan urgensinya
kebutuhan dasar
manusia dan
urgensinya
Apakah saudara Apakah √
3.2. Tujuan dan saudara mampu
kriteria hasil merumuskan tujuan
dirumuskan dan kriteria hasil
3.3. Tindakan Apakah saudara √

keperawatan mengidentifikasi tindakan
diidentifikasiuntuk keperawatan untuk mengatasi
mengatasi masalah masaah keperawatan
keperawatan
3.4. Tindakan Apakah saudara Apakah √

keperawatan saudara mampu
ditetapkan menetapkan tindakan
berdasarkan keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri tindakan mandiri dan
dan kolaboratif kolaboratif
√
4. Mendokumentasik 4.1. Hasil pengkajian Apakah saudara mencatat
an data secara dicatat hasil pengkajian
7
a
k
urat Apakah saudara mencatat √
4.2. Hasil analisa hasil analisa dan
dan interpretasi interpretasi
dicatat
4.3. Rumusan Apakah saudara menctat √
masalah rumusan masalah
berdasarkan berdasarkan prioritas
prioritas dicatat

4.4. Aktifitas saudara mampu mencatat
tindakan dicatat aktifitas tindakan

4.5. Data hasil saudara mampu mencatat
evaluasi dicatat hasil evaluasi
4.6. Modifikasi Apakah saudara Apakah √
rencanan dicatat saudara mampu mencatat
pada format modifikasi rencana untuk
perencanaan tindak lanjut
untuk tindak
lanjut
4.7. Dokumen saudara mampu
ditandatangani menandatangani dokumen
Elemen Kompetensi : 2. prinsip infeksi nosokomial

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk

Kerja : Kerja
1. Implementasi Apakah saudara Apakah

1.1. Kondisi yang
Menetapkan saudara mampu
mempermudah √
prinsip infeksi mengidentifikasi kondisi yang
penyebaran infeksi
mempermudah penyebaran
diidentifikasi
infeksi
Apakah saudara ampu √
1.2. Tujuan dan
menjelaskan tujuan dan
tehnik pencegahan
tehnik pencegahan infeksi
infeksi nosokomial
dijelaskan
1.3. Ketertiban Apakah saudara Apakah √
pasien terhadap saudara mampu menjelaskan
pencegahan infeksi ketertiban pasien terhadap
nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
nosokomial
1.4. Cuci tangan √
dilakukan Apakah saudara Apakah
saudara mampu melakukan
cuci tangan
1.5. Prinsip aseptik Apakah saudara Apakah √

dan antiseptik saudara mampu
digunakan selama menggunakan prinsip aseptik
menggunakan dan antiseptik selama
alat-alat steril dan menggunakan alat-alat steril
tindakan steril
1.6. Proteksi dengan
saudara mampu melakukan
standar precaution
proteksi seusai dengan
dilakukan sesuai
standar universal precaution
dengan SPO
8
1.7. Penanganan Apakah saudara Apakah √

sampah medis dan saudara mampu penanganan
nonmedis dilakukan sampah medis dan nonmedis
sesuai dengan SPO sesuai dengan SPO

1.8.Sistem
saudara mampu menjelaskan
pencatatan infeksi
system pencatatan infeksi
nosokomial
dijelaskan
Elemen Kompetensi : 3. pemenuhan kebutuhan oksigen

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja

Kerja :
1.1. Tujuan dan Apakah saudara Apakah

1.Memfasilitasi prosedur pemberian saudara mampu menjelaskan √
pemenuhan oksigen dijelaskan tujuan dan prosedur
kebutuhan pemberian oksigen
oksigen Apakah saudara mampu √
1.2. Indikator
menjelaskan indickator
keberhasilan
keberhasilan yang dapa
dijelaskan kepada
dijelaskan kepada klien
klien
1.3. Kondisi Apakah saudara mampu √
peralatan diperiksa memeriksa kondisi dan periksa
untuk siap pakai untuk disiapkan
Apakah saudara mampu √
1.4. Jalan napas
menjelaskan cara
yang bersih
mempertahankan jalan napas
dipertahankan
yang bersih
1.5. Posisi semi
melakukan posisi semi fowler
fowler / fowler
/ fowler
dilakukan
1.6. Pembersihan Apakah saudara mampu √
jalan napas dilakukan melakukan pembersihan jalan
sesuai dengan SPO napas sesuai SPO
1.7. Tehnik Apakah saudara mampu √
pemberian oksigen memilih tehnik pemberian
dipilih sesuai dengan oksigen sesuai dengan
tingkat kebutuhan kebutuhan
oksigen
Ketepatan dalam melakukan √
1.8. Respon fisik
observasi pasca pemberian
diobservasi meliputi
oksigen : RR pasien diukur,
sesak berkurang,
pola napas, ada tidaknya
klien atau pasien
sianosis dilihat
tenang
Ketepatan dalam melakukan √
1.9. Respon
observasi pasca pemberian
psikologis
oksigen : menanyakan masih
diobservasi, keluhan
adakah keluhan sesak napas
berkurang klien /
pasien dapat istirahat
9

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

:
1. Memfasilitasi 1.1. Posisi pasien diatur Apakah saudara dapat

pemenuhan Cairan secara dependen / menjelaskan cara √
dan Elektrolit bebas mengatur posisi pasien
secara bebas
1.2. Macam dan jenis Apakah saudara mampu √
cairan elektrolit menyiapkan macam dan
Disiapkan jenis
cairan dan elektrolit
1.3. Peralatan dan Apakah saudara mampu √

cairan elektrolit menentukan peralatan
ditentukan dan cairan elektrolit *)
1.4. Jenis dan tehnik Apakah saudara mampu √
pemberian diidentifikasi melaksanakan Jenis dan
tehnik pemberian
1.5. Tehnik dan Apakah saudara mampu √
pemberian cairan melaksanakan tehnik dan
elektrolit dilaksanakan pemberian cairan elektrolit
berdasarkan SPO dilaksanakan berdasarkan
SPO
1.6. Tetesan dan aliran mengatur tetesan dan
cairan diatur aliran cairan

1.7. Kondisi dan
mengobservasi kondisi
keluhan serta respon
serta respon pasien
pasien diobservasi
selama pemberian
cairan dan elektrolit
- Elemen Kompetensi : 5. perawatan luka
Daftar Pertanyaan Penilaia

Bukti-bukti Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self n
Assessment) KOD
K BK V A C S
E
:
1. Melakukan Apakah saudara mampu

11. Kondisi luka dikaji -
perawatan luka mengkaji kondisi luka
1.2. Proses penyembuhan Apakah saudara -
luka diidentifikasi mampu
mengidentifikasi
proses penyembuhan
luka
1.3. Jenis perawatan yang Apakah saudara mampu -
diperlukan diidentifikasi mengidentifikasi jenis
perawatan yang
diperlukan
Apakah saudara mampu -

1.4. Tujuan dan prosedur menjelaskan tujuan dan
dijelaskan prosedur perawatan luka
10
1.5. Cara-cara untuk Apakah saudara mampu -

menurunkan rasa nyeri mengidentifikasi cara-
disaat penggantian cara untuk menurunkan
balutan diidentifikasi rasa nyeri disaat
penggantian
1.6. Daftar alat Daftar alat kebutuhan -
kebutuhan perawatan perawatan diidentifikasi
diidentifikasi sesuai sesuai standar
standar
1.7. Jenis bahan dan Apakah saudara mampu -
obat atau order antiseptik menentukan jenis dan
sesuai order ditentukan obat atau order
antiseptik sesuai order
1.8. Penggantian balutan Apakah saudara mampu -

luka secara steril melakukan penggantian
dilakukan sesuai dengan balutan secara steril
SPO
Elemen Kompetensi : 6. Mengukur tanda-tanda vital


:
1. Mengukur tanda- 1.1. Set alat pengukuran Apakah saudara mampu √

tanda vital tanda-tanda vital menyiapkan set alat
diperiksa pengukuran tanda-tanda
vital
1.2. Pengukuran Apakah saudara mampu √

tekanan darah dilakukan melakukan pengukuran
tekanan darah sesuai
prosedur

1.3. Pengukuran suhu melakukan pengukuran
tubuh dilakukan suhu klien
1.4. Pengukuran nadi melakukan pengukuran
klien dilakukan nadi klien
1.5. Pengukuran melakukan pengukuran
pernapasan dilakukan pernapasan
1.6. Jika terdapat hasil Apakah saudara mampu √
yang menyimpang melaporkan hasil yang
dilaporkan kepada menyimpang
perawat senior
1.7. Set alat pengukuran Apakah saudara mampu √

tanda-tanda vital membersihkan set alat
dibersihan dan pengukur tanda-tanda vital
diletakkan kembali
ketempatnya
Elemen Kompetensi : 7. Memberikan obat secara aman dan tepat
11
Daftar Pertanyaan Penilaia Bukti-bukti Pendukung

Assessment) KOD
K BK V A C S
E
:
1.1. Instruksi tertulis Apakah saudara mampu √

1. Memberikan dan tida tertulis dari memverifikasi instruksi
obat secara dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis
aman dan tepat persiapan dari dari dokter dan hasil
farmasi diveifikasi persiapan dari farmasi
1.2. Rasio / formula obat
menggunakan rasio /
digunakan
formula kalkulasi obat
1.3. Obat—obatan yang Apakah saudara mampu √

diperoleh klien menyiapkan obat-obat
dipersiapkan yang diperoleh klien
1.4. Alat dan obat- Apakah saudara mampu √
obatan disiapkan sesuai menyiapkan alat dan obat-
tehnik pemberian obatan sesuai tehnik
pemberian

1.5. Pemberian obat-
melaksanakan pemberian
obat dilaksanakan
obat-obatan
1.6. Berbagai kategori Apakah saudara mampu √
efek dan reaksi obat yang mendeteksi bebagai
utama dideteksi kategori efek dan reaksi
utama obat
Elemen Kompetensi : 8. Pemberian darah dan produk darah secara aman


:
1. Mengelola 1.1. Kebutuhan akan Apakah saudara mampu √

pemberian darah produk darah mengidentifikasi
dan produk darah diidentifikasi kebutuhan akan produk
secara aman darah
1.2. Order dokter akan Apakah saudara mampu √

produk darah dipastikan memastikan order dokter
akan produk darah
1..3. Kebutuhan dan Apakah saudara mampu √
tujuan akan produk darah menyimpan kebutuhan
disampaikan dan tujuan akan produk
darah

1.4. Cara-cara pemberian
menyampaikan cara-cara
disampaikan
pemberian produk darah
12
1.5. Hal-hal yang Apakah saudara mampu √

mungkin terjadi dan menyampaikan hal-hal
tindakan pengamanan yang mungkin terjadi dan
atas kejadian itu tindakan pengmanan
disampaikan kejadian pemberian
produk darah
1.6. Kebutuhan alat Apakah saudara mampu √
diidentifikasi sesuai mengidentifikasi
dengan SPO kebutuhan alat sesuai
dengan SPO
1.7. Produk darah yang Apakah saudara mampu √
akan diberikan diperiksa memeriksa kembali produk
kembali darah yang akan diberi
1.8. Jumlah pemberian
memastikan jumlah
order dipastikan
pemberian
1.9. Produk darah yang Apakah saudara mamp √
masih dingin dari alat menormalkan produk
penyimpanan darah yang masih dingin
dinormalkan
1.10. Intervena Line (IV) Apakah saudara mampu √
dipasang sesuai SPO memasang intervena line
sesuai SPO
1.11. Respon setelah Apakah saudara mampu √
pemberian transfusi mengidentifikasi respon
diidentifikasi setelah pemberian
transfusi
Elemen Kompetensi : 9. Evaluasi / mengevaluasi efektif tindakan

Assessment) KOD
K BK V A C S
E
:
1.1. Hasil tindakan Apakah saudara mampu √

1. Evaluasi / dicatat pada catatan mencatat hasil tindakan
mengevaluasi perkembangan pada catatan
efektif tindakan perkembangan
1.2. Hasil evaluasi Apakah saudara mampu √
ditelaah menelaah hasil evaluasi
denganmembandingkan dengan membandingkan
antara pencapaian antara pencapaian dengan
dengan tujuan dan tujuan dan indikator
Indikator yang
ditetapkan ada di
perencanaan
1.3. Keputusan diambil
menjelaskan cara
berdasarkan hasil telaah
mengambil keputusan
mencakup tujuan
berdasarkan hasil telaah
tercapai sebagian
mencakup tujuan tercapai,
tidak tercapai atau tercapai
sebagian
1.4. Untuk tujuan yang 5.4.1. Apakah saudara √
belum tercapai, mampu melakukan kaji
dilakukan kaji ulang ulang terhadap tujuan
terhadap tahap- yang belum tercapai dan
tahap pencegahan dan memodifikasi tahap-tahap
perencanaan pencegahan dan
dimodifikasi perencanaan
13
Elemen Kompetensi : 10. Menerapkan prinsip etika


:
11. Prinsip-prinsip moral Apakah saudara mampu √

1. Menerapkan (universal) menerapkan prinsip-
prinsip etika diterapkan selama prinsip moral elama
dalam berhubungan berhubungan dengan
keperawatan dengan klien klien
1.2. Sikap empati memperlihatkan sikap
diperlihatkan empati
1.3. Sikap sabar, Apakah saudara mampu √
respek, dan SPOan perlihatkan sikap sabar,
diperlihatkan respek dan SPOan
Elemen Kompetensi : 11. Komunikasi interpersonal

Assessment) KOD
K BK V A C S
E
:
1.Melakukan 1.1. Melakukan pra Apakah saudara mampu √

komunikasi interaksi melakukan pra interaksi
interpersonal dalam (salam,
melaksanakan menyampaikan
tindakan identitas,
keperawatan menanyakan klien
dan keluarga)
1.2. Tujuan melakukan Apakah saudara mampu √
interaksi disampaikan menyampaikan tujuan
melakukan interaksi
1.3. Klien atau keluarga Apakah saudara mampu √
diberi kesempatan memberikan kesempatan
bertanya, klarifikasi klien untuk bertanya,
klarifikasi
1.4. Komunikasi melalui Apakah saudara mampu √
telepon dilaksanakan melaksanakan
komunikasi melalui
telepon
1.5. Komunikasi melalui Apakah saudara mampu √
tulisan dilaksanakan melaksanakan
komunikasi melalui
tulisan
7.6. Terminasi melakukan terminasi
dilakukan
14
Elemen Kompetensi : 12. mengevaluasi efektif tindakan menciptakan dan memelihara

lingkungan

Komponen Asesmen Mandiri KOD
Assessment) K BK V A C S
E
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk
: Kerja
1.1. Kondisi- Apakah saudara mampu

1. Evaluasi / kondisi risiko mengidentifikasi
mengevaluasi √
bahaya / trauma kondisi- kondisi risiko
efektif tindakan diidentifikasi bahaya / trauma
menciptakan dan 1.2. Indikator mutu Apakah saudara mampu √
memelihara
asuhan keperawatan menetapkan Indikator mutu
lingkungan
perawatan secara dipenuhi asuhan keperawatan
aman melalui
jaminan mutu Apakah saudara mampu √
dan manajemen memfasilitasi lingkungan yang
1.3. Lingkungan
risiko
yang aman bagi aman bagi klien
klien difasilitasi
untuk dipenuhi
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Dapat/tidak dilakukan assement lanjutan Nama Ns Made Irwan jayadi S.Kep
Tanda
tangan/
18 agustus 2022
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal
15
Form 4
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

KEPERAWATAN
Identitas
Nama Perawat / Bidan : Ns Made Irwan Jayadi S.Kep
Unit Kerja : IBS
Masa Kerja :19 thn
Pendidikan Formal :S1 keperawatan
Pangkat / Golongan :Perawat ahli Madya/4a
STR/ SIP : 170171219-3138596/440/94/XI DPMPTSP
Jenjang Karir : Perawat Klinik PK III
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan / asuhan kebidanan dengan prosedur teknik seperti tercantum
di bawah ini yang merupakan bagian dari kewenangan klinis (Clinical Previlege)
berdasarkan Status Kesehatan saat ini, Pendidikan dan Pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Bangli, 18 Agustus 2022
(Ns Made Irwan Jayadi S.Kep.)
16
Kode Pengisian Kewenangan Klinis
Kode untuk Perawat / Bidan Kode untuk Atasan Langsung dan Mitra Bestari
(Penilaian Mandiri Untuk Perawat / (Sebagai Rekomendasi
Bidan)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum
Nilai 4 : Tidak Ada Fasilitas Kompeten
Nilai 4 : Tidak Ada fasilitas
Kompetensi Perawat Klinik III

Keperawatan Perioperatif sub anastesi
A. Melaksanakan intervensi Keperawatan Secara Mandiri
NO KOMPETENSI DIMINTA REKOMENDASI REKOMENDASI

(PENILAIAN ATASAN MITRA
DIRI PERAWAT/ LANGSUNG BESTARI
BIDAN
SECARA
MANDIRI)
I Memfasilitasi pemenuhan 1 1
kebutuhan oksigen
1 Mengatur posisi saat pemberian 1 1
oksigen
2 Melatih pasien bernafas dalam 1 1
dan efektif
3 Melakukan Suction 1 1
4 Menilai saturasi oksigen dengan 1 1
PuLse Oxiyetri
5 Melakukan pembebasan jalan 1 1
nafas dengan teknik manual
II Memfasilitasi Pemenuhan 1 1
Kebutuhan Nutrisi
1 Melakukan Pengukuran 4 4
antropometri
2 Memberi makanan dan minum 4 4
kepada pasien
3 Melakukan kumbah lambung 4 4
III Memfasilitasi pemenuhan 1 1
kebutuhan eliminasi
1 Membantu pasien BAK 1 1
2 Membantu pasien BAB 1 1
3 Melakukan irigasi kandung 1 1
kemih
4 Melakukan perawatan cateter 1 1
5 Melakukan pemasangan 4 4
Kondom cateter
6 Melepas kondom kateter 4 4
7 Melepas dower cateter 1 1
8 Melakukan Blader Training - -
9 Melakukan Huknah 4 4
10 Merawat ostomy tanpa - -
komplikasi
IV Memfasilitasi pemenuhan 1 1
kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Memnghitung Balance Cairan 1 1
17
2 Memasang Infus 1 1
3 Mengatur tetesan infus dan 1 1
aliran cairan
V Memenuhi Kebutuahn Personal
Higiene dan Lingkungan
1 Memandikan Pasien di tempat 4 4
tidur
2 Menyisir Rambut 4 4
3 Mencuci rambut 4 4
4 Melakukan oral hygiene pada 4 4
pasien sadar
5 Merawat gigi palsu 4 4
6 Memotong kuku 4 4
7 Melakukan genetalia higiene 1 1
8 Menghapus cat kuku 4 4
9 Mengganti alat tenun pasien 1 1
10 Menjaga kebersihan lingkungan 1 1
pasien
11 Melakukan toilet mata 4 4
12 Membersihkan dan merapikan 1 1
tempat tidur
VI Memenuhi kebutuhan
kenyamanan dan keamanan
1 Meberikan kompres hangat dan 4 4
dingin
2 Memberikan teknik relaksasi 1 1
nafas dalam
3 Merawat skin traksi 4 4
4 Melaksanakan manajemen - -
pencegahan decubitus
5 Memasang restrain 1 1
6 Melaksanakan protocol pasien 1 1
resiko jatuh
7 Melakukan masase punggung - -
VII Ambulasi
1 Mengatur posisi berbaring semi 1 1
fowler
2 Mengatur posisi berbaring 1 1
pasien fowler
pasien (posisi sim)
pasien (posisi trendelenburg)
pasien (posisi dorsal
rekumbent)
pasien (posisi knee chest)
VIII Melakukan tindakan
pencegahan resiko infeksi
1 Melakukan teknik cuci tangan 6 1 1
langkah 5 moment dengan
benar
2 Menerapkan prinsip aseptic dan 1 1
antiseptic dalam melakukan
tindakan dan menggunakan
alat-alat steril dan tidak steril
dengan benar
18
3 Melakukan universal precaution 1 1

sesuai standar dengan benar
4 Melakukan penanganan 1 1
sampah infeksius dan non
infeksius dengan benar
IX Melakukan perawatan luka - -
1 Mengkaji kondisi luka 1 1
2 Melakukan balutan luka
3 Melakukan ganti balut pada - -
luka
X Mengukur tanda-tanda vital
1 Menyiapkan set pengukuran 1 1
tanda vital
2 Melakukan pengukuran 1 1
tekanan darah
3 Melakukan pengukuran suhu 1 1
tubuh
4 Melakukan pengukuran denyut 1 1
nadi
5 Melakukan pengukuran 1 1
pernafasan
XI Pemberian darah dan produk
darah
1 Mengidentifikasi kebtuhan 1 1
darah dan produk darah
2 Melakukan identifikasi 1 1
kebutuhan darah dan produk
darah sesuai order
3 Mengakaji dan mengobservasi 1 1
hal-hal yang terjadi saat
pemberian darah atau produk
darah dengan tepat
4 Melaporkan kondisi – kondisi 1 1
yang mungkin terjadi saat
pemberian darah dan produk
darah
5 Memasang IV line untuk 1 1
darah dengan benar
6 Mengidentifikasi respon setelah 1 1
darah
XII Memberikan obat secara aman
dan tepat
1 Mengidentifikasi order 1 1
pemberian obat dengan benar
2 Menghitung rasio dan formula 1 1
obat dengan benar
3 Memberikan obat dengan 1 1
prinsip 7 benar
4 Mendeteksi berbagai efek 1 1
samping dan reaksi obat
5 Memberikan obat oral 1 1
6 Memberikan obat melalui anus 1 1
7 Memberikan obat topikal 1 1
8 Memberikan obat tetes 1 1
9 Memberikan obat melalui 1 1
injeksi IM
19
injeksi IV
injeksi intra cutan
injeksi sub cutan
injeksi infus set
14 Memberikan obat dengan 1 1
metode titrasi menggunakan
syringe pump
15 Memberikan obat titrasi 1 1
menggunakan infus pump
B. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Khusus

Kode untuk Perawat / Bidan Kode untuk Atasan Langsung dan
(Penilaian Mandiri Untuk Perawat / Mitra Bestari
Bidan) (Sebagai Rekomendasi
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang

Nilai 2 : Memerlukan Nilai 2 : Penuh
Nilai 3 : Supervisi Nilai 3 : Disetujui dibawah
Nilai 4 : Belum Kompeten Supervisi
Tidak Ada Fasilitas Nilai 4 : Tidak Disetujui Karena
Belum Kompeten
Tidak Ada fasilitas
NO DIMINTA REKOMENDASI REKOMENDASI

KOMPETENSI KHUSUS (SESUAI (PENILAIAN ATASAN MITRA
DENGAN PELATIHAN ) DIRI PERAWAT/ LANGSUNG BESTARI
BIDAN
SECARA
MANDIRI)
1 Menyiapkan obat dan alat 1 1
sedasi/anastesi
lokal,RA,GA,epidural,kaudal
2 Memberikan obat - obat 1 1
induksi/sedasi
3 Kolaborasi tindakan 1 1
anastesi/sedasi
4 Monitoring selama 1 1
anastesi/sedasi
5 Monitoring pasca 1 1
anastesi/sedasi
20
KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN
TANGGAL
CATATAN
MITRA BESTARI SUB KOMITE KETUA KOMITE

KREDENSIAL KEPERAWATAN
21
DOKUMEN CHEK LIST REKREDENTIALING

KEPERAWATAN RSU BANGLI
NO Verifikasi Ya Tidak
1 Permohonan Kredensialing √
2 Permohonan Rekomendasi Kompetensi √
3 Formulir Assessment Mandiri APL 02 √
4 Usulan Rincian Kewenangan Klinis √
5 Keaslian Ijazah dan transkip nilai dari institusi pendidikan √
6 Keaslian Sertifikat Uji Kompetensi √
7 Keaslian Surat Tanda Registrasi (STR) √
8 Keaslian Surat ijin Praktik Perawat (SIPP) √
Hari/ Tanggal : Kamis 18 Agustus 2022

Asessi
Nama : Ns Made Irwan Jayadi,Skep.
Tanda Tangan :
Assesor
Nama :
Tanda Tangan :
22

Rekredensial - Made Irwan Jayadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekredensial - Made Irwan Jayadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

Lampiran : Direktur RSU Bangli

Perihal : Permohonan kredensialing/ Di

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

SIPP nomor :440/94/XI DPMPTSP Berlaku : 15 April 2024

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULAKN (Berikan cek list pada

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi

Nama Jelas : Ns Made Irwan Jayadi S.Kep

Tanggal :18 Agustus 2022

TTD Kepala Ruangan :

Nama Jelas : Ns Wayan Gumana S.Kep.

Tanggal : .18 Agustus 2022

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Nama lengkap : Ns Made Irwan Jayadi S.Kep

c. Data Pekerjaan Sekarang

d. Data Permohonan Sertifikasi

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

*) Coret yang tidak ssuai

Bangli, 18 agustus 2022

Ns Made Irwan Jayadi S.Kep

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Keterangan (standar khusus/Standar

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Bukti yang dipersyaratkan (Skema Kesesuaian Bukti Asesmen

Kode dan tipe-tipe bukti :sk,sr,cp,jd,ws,de,pe,l

DAPAT/TIDAK DILAKUKAN ASSSESMENT LANJUTAN Ns Made Irwan Jayadi

Tanggal 18 agustus 2022

MOHON MEMBAWA FC IJAZAH TERAKHIR, STR, DAN Nama

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

:Ns Made Irwan Jayadi

Nama Asesor : Tempat :IBS rsu bangli

Judul : Klaster 12 kompetensi

Elemen Kompetensi : 1. Mengkaji asuhan keperawatan pasien

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan Apakah saudara

1.4. Data riwayat Apakah saudara Apakah

1.6. Data Apakah saudara Apakah √

2.3. Data Apakah saudara mampu √

2.4. Data Apakah saudara mampu √

3.3. Tindakan Apakah saudara √

3.4. Tindakan Apakah saudara Apakah √

Apakah saudara Apakah √

Apakah saudara Apakah √

Elemen Kompetensi : 2. prinsip infeksi nosokomial

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk

1. Implementasi Apakah saudara Apakah

1.5. Prinsip aseptik Apakah saudara Apakah √

1.7. Penanganan Apakah saudara Apakah √

Apakah saudara Apakah √

Elemen Kompetensi : 3. pemenuhan kebutuhan oksigen

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja

1.1. Tujuan dan Apakah saudara Apakah

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

1. Memfasilitasi 1.1. Posisi pasien diatur Apakah saudara dapat

1.3. Peralatan dan Apakah saudara mampu √

Apakah saudara mampu √