Lam : 1 (satu) Bendel

Hal : Permohonan Kredensial

Kepada :
Direktur RS Sumber Waras Cirebon

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan Kredensial sebagai Fisioterapis di RS Sumber Waras
Cirebon. Adapun berkas persyaratan yang saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah

2. Foto copy STR
3. Foto copy SIP
4. Curriculum Vitae (identitas diri, riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan)
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto berwarna 4x6 1 (satu) lembar
7. Sertifikat seminar/pelatihan/workshop
8. Surat Keterangan Sehat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Cirebon, 07 Desember 2021

Head Of Deptartemen Medis & Ancillary Pemohon

( Hery Prambudi,S.Si.,M.Si.,Apt ) (Erlando, Amd. Kes)

 DATA DIRI

Nama : Erlando
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 02 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3 Fisioterapi
Alamat : Desa tugu Rt 001/003 blok ketok kecamatan Sliyeg
kabupaten Indramayu
No. Telp/HP : 081284077921
Email : erlando0203@gmail.com

Riwayat Pendidikan
Tahun 2003-2004 : TK Kriya Bahkti
Tahun 2005-2010 : SDN Negri Tugu 1
Tahun 2011-2014 : SMP Islam AL-Ishlah Tajug
Tahun 2014-2017 : SMA Islam AL-Ishlah Tajug
Tahun 2017-2020 : STIKes Cirebon

Pengalaman Kerja
2021-sekarang : Fisioterapis di Rumah Sakit Sumber Waras Ciwaringin
Cirebon

Cirebon, 07 Desember 2021

Yang membuat,

( Erlando, Amd, Kes)

LAMPIRAN : Daftar Seminar / Pelatihan / Workshop

No Seminar/ Pelatihan/ Tanggal Nomor Jumlah Penyeleng

Workshop Pelatihan Sertifikat SKP gara
1 Pelatihan SPA 15 Juli 2020- 523/LPK-CAQ/ - LPK
16 Juli 2020 VII/2020 Cirebon
Assyifaul
Qolbi
 APLIKASI KREDENSIALING
A. IDENTITAS NAKES
Nama Pemohon Erlando, Amd, Kes
NIK -
Tanggal Lahir Indramayu, 02 Maret 1998
Alamat Desa tugu Rt 001/003 blok ketok kec. Sliyeg
kab. Indramayu
No. Telp/HP 081284077921
Email erlando0203@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi / No. STR
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
: 1303511213413866
: 1140120000017
: STIKes Cirebon
: 31 Agustus 2021
: D III Fisioterapi

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan cek list pada salah satu kotak)
 Awal (Kredensial)
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
 ..................
D. PRASYARATAN KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya
 Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasaan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya
 Tidak

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. .. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 d. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi perekam medis yang
anda ikuti dalam 2 tahun terakhir

Waktu Kegiatan Seminar / Pelatihan / Workshop Institusi

Penyelengara
15- 16 Juli 2020 Pelatihan SPA” LPK Cirebon
Assyifaul Qolbi

E. PERNYATAAN
Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya
apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :

Nama Jelas : Erlando, Amd. Kes

Tanggal : 07 Desember 2021
 PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Erlando, Amd, Kes :
Tempat/ Tanggal Lahir : Indramayu, 02 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah Desa tugu Rt 001/003 blok ketok kecamatan Sliyeg
kabupaten Indramayu
No. Telp/HP : 081284077921
Email : erlando0203@gmail.com

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

D III 2020 STIKes Cirebon
SMA 2017 SMA Islam Al-Ishlah Tajug
SMP 2014 SMP Islam Al-Ishlah Tajug
SD 2010 SDN Negri Tugu 1
TK 2004 TK Kriya Bahkti

C. Data Pekerjaan
Tahun Perusahaan / Institusi Jabatan
2011- Sekarang MANDIRI CENTER STROKE Staff Fisioterapi
(RS SUMBER WARAS)

Cirebon, 07 Desember 2021

( Erlando, Amd, Kes)

 D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training
Record, Clinical Privilege) YA TIDAK
Foto copy Ijazah √
Foto copy STR √
Foto copy SIP √
Curriculum Vitae (identitas diri, riwayat √
pendidikan dan riwayat pekerjaan)
Foto copy KTP √
Pas Foto berwarna 4x6 1 (satu) lembar √
Sertifikat seminar/pelatihan/workshop 2 tahun √
terakhir
Surat Keterangan Sehat √

Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
Nama Erlando, Amd.Kes
pelaksanaan asesmen

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda Tangan

dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti Tanggal 07 Desember 2021
tahap pelaksanaan asesmen.
Asesor
Catatan
Nama Fitriyani, Sst. Ft

Tanda Tangan

Tanggal 07 Desember 2021

 KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Erlando, Amd. Kes Tanggal : 07 Desember 2021

Nama Asesor : Fitriyani, Sst.Ft Waktu : 10.00-12.00
Jenjang Karir : D IV Fisioterapi Tempat : RS Sumber Waras

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen,
bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.
Penilaian
Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Lanjut Keterangan
STR √    
SIIP/SIK √    
Ijazah Terbaru (Bila Ada) √    
Clinical Privilege √    
Training Record √    
Pelatihan : ( 2 Tahun terakhir ) √    
Asesi
Rekomendasi  
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Erlando, Amd. Kes
Tanda
Tangan
   
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk Asesor
melengkapi  
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap Nama
pelaksanaan asesmen Fitriyani, Sst.Ft
Tanda
Tangan
     
 PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Erlando, Amd. Kes Tanggal : 07 Desember 2021

Nama Asesor : Fitriyani, Sst. Ft Waktu : 10.00 - 15.00
Jenjang Karir : DIV Fisioterapi Tempat : RS Sumber Waras

Penjelasan untuk asesor :

1. Pelaksana asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrument
yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasi seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi
secara tertulis atau lisan bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan, dan
bukti tambahan berupa training record, log book dan bukti rekomendasi
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K) atau belum
kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan
7. Asesor dan peserta bersama –sama menandatangani pelaksanaan asesmen
8. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)

Bukti - Bukti*) Keputusan*)

No Bukti
Uraian Kompetensi Bukti Bukti
Tidak K BK
Langsung Tambahan
Langsung
A. ANALISA ILMU SEBAGAI
DASAR PRAKTIK
1. Kemamapuan analisa ilmu √ √
murni,ilmu sosial dan ilmu
perilaku sebagai
dasarpengetahuan fisoterapi
dan mengintegrasikannya
dalam praktek
2. Analisa pola perkembangan √ √
manusia baik yang normal
maupun abnormal
3. Analisa fisiologi tubuh √ √
manusia baik normal maupun
abnormal
4. Analisa gerak dan fungsi √ √
patologis
5. Analisa gaya hidup sehat √ √
individu dan masyarakat
6. Memahami secara umum √ √
pelayanan medis dan
pembedahan
7. Memahami sisitem kesehatan √ √
nasional.
8. Memahami dimensi psikososial √ √
dalam pelayanan kesehatan dan
kerja pelayanan kesehatan
B ANALISIS DAN SINTESIS
KEBUTUHAN
PASIEN/KLIEN

1. Kemampuan melakukan √ √
pendekatan terhadap pasien
dalam upaya melakukan
asuhan fisioterapi dimulai dari
pendekatan kepada pasien
secara holistik sampai pada
respon pasien..
2. Mampu melakukan pendekatan √ √
secara empati
3. Mampu menujukan pendekatan √ √
holistic
4 Merencanakan asesmen √ √
terhadap pasien
5. Mengumpulkan dan mengkaji √ √
ulang informasi yang relevan
6. Melakukan pemeriksaan √ √
riwayat penyakit dengan
mengunakan alasan klinis.
7. Melakukan pemeriksaan fisik √ √
dengan mengunakan metode
dan teknik yang relevan
8. Menganalisisdan √ √
mengiterprestasikanhasil
asesment
C. MERUMUSKAN
DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Kemampuan merumuskan √ √
diagnosa fisioterapi baik yang
aktual maupun potensial
2. Merumuskan diagnosa √ √
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
musculoskeletal
3. Merumuskan diagnosa √ √
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi neuromuscular
4. Merumuskan diagnosa √ √
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
kardiovaskulopulmonal
5. Merumuskan diagnosa √ √
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi integumen
D. PERENCANAAN
TINDAKAN FISIOTERAPI
1. Kemampuan merencanakan √ √
tindakan fisioterapi
2. Mengkomunikasikan √ √
perencanaan tindakan
fisioterapi kepada pasien dan
pihak yangberkepentingan.
3. Mengidentifikasikan dan √ √
menyusun rencana tindakan
fisioterapi
4. Memenuhi kewenangan √ √
Assesment Fisioterapi
E. INTERVENSI
FISIOTERAPI
1. Kemampuan √ √
mengimplementasikan dan
memodifiskasi tindakan
fisioterapi yang efektif dan
efisien
2. Mengimplementasikan dan √ √
memodifiskasi rencana
tindakan fisioterapi
3. Memastikan keamanan √ √
personal pasien
4. Mengorganisasikan dan √ √
mengefesiankan pelayanan
fisioterapi
5 Memahami alasan rasional √ √
pemilihan tindakan fisioterapi
6 Mampu menerapkan √ √
prosesintervensi fisioterapi
terpilih
F EVALUASI DAN RE-
EVALUASI
1 Kemampuan melakuakan √ √
evaluasi dan re-evaluasi
2 Mengevaluasi hasil intervensi √ √
fisioterapi.
3 Mere-evaluasi dan √ √
memodifikasi respon yang
sesuai dengan alasan klinik
G KEMAMPUAN
KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI YANG
EFEKTIF DAN EFISIEN
1 Kemampuan komunikasi ferbal √ √
dan non verbal serta
berkoordinasi dengan pasien
/keluarga dan tenaga lain dan
juga mengakses perkembangan
ilmu pengetahuan dan
teknologi yang berkaitan
dengan fisioterapi
2 Mengunakan teknikkomunikasi √ √
dan koordinasi terminologi
yang benar dan tepat
3 Menfasilitasikelompok yang √ √
dinamis
4 Mengunakan metode √ √
komunikasi yang tepat
5 Mengunakan kemampuan √ √
wawancara dengan pasien
keluarga dan tenaga lain.
6 Menginterprestasikan √ √
hasilkomunikasi dengan pasien
dan pihak yang berkepentingan
7 Memberi informasi kepada √ √
pasien dan pihak yang
berkepentingan.
8 Mengenali hambatan dalam √ √
komunikasi yang sesuai
dengan yang diperlukan dalam
praktek
9 Melakukan √ √
evaluasikomunikasi yang
evektif
H TANGGUNG JAWAB
MASYARAKAT DAN
PROFESI
1 Kepatuhan terhadap √ √
hukum,berperan pada
kesehatan masyarakat
memahami konsep peningkatan
mutu menjalankan praktik
dengan landasan etika profesi
sesuai dengan kewenangan
yang dimiliki.
2 Patuh terhadap aturan hukum √ √

3 Berperan dalam kesehatan √ √

masyarakat.
4 Dipahaminya konsep √ √
peningkatan mutu
5 Implementasi praktek yang √ √
otonom
6 Implementasi praktek yang √ √
beretika.
 REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI
KOMPETEN TIDAK DISETUJUI
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang penuh )
TANGGAL : 15 Desember 2021

CATATAN :

Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( apt. Zakaria, S. Farm ) ( Fitriyani, Sst. Ft)

 REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN
TANGGAL : 15 Desember 2021

CATATAN :

DAFTAR ASESOR
NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 Fitriyani, Sst, Ft Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis

 PERSETUJUAN ASESMEN

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIS
YANG DIUSULKAN
Nama Asesi : Erlando, Amd. Kes
Nama Asesor : Fitriyani, Sst.Ft
Kewenangan Kinis : Fisioterapi
Metode asesmen : 1. Observasi
2. Wawancara
3. Simulasi
No. Pertanyaan : Ya Tidak Keterangan
1. Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah √
dijelaskan dengan benar ?
2. Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan √
kewenangan Klinis yang akan diases ?
3. Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan √
dikumpulkan ?
4. Apakah hak – hak asesi selama assesmen telah √
dijelaskan dengan rinci ?
5. Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses √
banding terhadap assesmen ?
6. Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti √
informasi yang dikumpulan hanya untuk kepentingan
asesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh orang
tertentu ?

Tanda tangan asesi : tanggal : 15 Desember 2021

Tanda tangan asesor : tanggal : 15 Desember 2021

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
FISIOTERAPIS

Identitas :
Nama Perekam Medis : Erlando, Amd.Kes
Unit Kerja : Instalasi Rehabilitasi Medik
Pendidikan Formal : D3 Fisioterapi

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan rekam medis dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis (Clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Perekam Medis ( Penilaian
Mandiri untuk Perekam Medis)
Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : belum Kompeten
Kode untuk ASSESOR ( sebagai rekomendasi)
Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum Kompeten

Cirebon, 07 Desember 2021

( Erlando, Amd. Kes)

 Kompetensi Fisioterapi
No Diminta Rekomendasi Asesor
Uraian Kompetensi

A. ANALISA ILMU SEBAGAI DASAR

PRAKTIK
1. Kemamapuan analisa ilmu murni,ilmu sosial 1 1
dan ilmu perilaku sebagai dasarpengetahuan
fisoterapi dan mengintegrasikannya dalam
praktek
2. Analisa pola perkembangan manusia baik 1 1
yang normal maupun abnormal
3. Analisa fisiologi tubuh manusia baik normal 1 1
maupun abnormal
4. Analisa gerak dan fungsi patologis 1 1
5. Analisa gaya hidup sehat individu dan 1 1
masyarakat
6. Memahami secara umum pelayanan medis 1 1
dan pembedahan
7. Memahami sisitem kesehatan nasional. 1 1
8. Memahami dimensi psikososial dalam 1 1
pelayanan kesehatan dan kerja pelayanan
kesehatan
B ANALISIS DAN SINTESIS
KEBUTUHAN PASIEN/KLIEN

1. Kemampuan melakukan pendekatan 1 1

terhadap pasien dalam upaya melakukan
asuhan fisioterapi dimulai dari pendekatan
kepada pasien secara holistik sampai pada
respon pasien..
2. Mampu melakukan pendekatan secara 1 1
empati
3. Mampu menujukan pendekatan holistic 1 1
4 Merencanakan asesmen terhadap pasien 1 1
5. Mengumpulkan dan mengkaji ulang 1 1
informasi yang relevan
6. Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit 1 1
dengan mengunakan alasan klinis.
7. Melakukan pemeriksaan fisik dengan 1 1
mengunakan metode dan teknik yang
relevan
8. Menganalisisdan mengiterprestasikanhasil 1 1
asesment
C. MERUMUSKAN DIAGNOSA
FISIOTERAPI
1. Kemampuan merumuskan diagnosa 1 1
fisioterapi baik yang aktual maupun
potensial
2. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang 1 1
berkaitan dengan kondisi musculoskeletal
3. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang 1 1
 berkaitan dengan kondisi neuromuscular
4. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang 1 1
berkaitan dengan kondisi
kardiovaskulopulmonal
5. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang 1 1
berkaitan dengan kondisi integumen
D. PERENCANAAN TINDAKAN
FISIOTERAPI
1. Kemampuan merencanakan tindakan 1 1
fisioterapi
2. Mengkomunikasikan perencanaan tindakan 1 1
fisioterapi kepada pasien dan pihak
yangberkepentingan.
3. Mengidentifikasikan dan menyusun rencana 1 1
tindakan fisioterapi
4. Memenuhi kewenangan Assesment 1 1
Fisioterapi
E. INTERVENSIFISIOTERAPI
1. Kemampuan mengimplementasikan dan 1 1
memodifiskasi tindakan fisioterapi yang
efektif dan efisien
2. Mengimplementasikan dan memodifiskasi 1 1
rencana tindakan fisioterapi
3. Memastikan keamanan personal pasien 1 1
4. Mengorganisasikan dan mengefesiankan 1 1
pelayanan fisioterapi
5. Memahami alasan rasional pemilihan 1 1
tindakan fisioterapi
6. Mampu menerapkan prosesintervensi 1 1
fisioterapi terpilih
F EVALUASI DAN RE-EVALUASI
1. Kemampuan melakuakan evaluasi dan re- 1 1
evaluasi
2.. Mengevaluasi hasil intervensi fisioterapi. 1 1
3 Mere-evaluasi dan memodifikasi respon 1 1
yang sesuai dengan alasan klinik
G KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI YANG EFEKTIF DAN
EFISIEN
1. Kemampuan komunikasi ferbal dan non 1 1
verbal serta berkoordinasi dengan pasien
/keluarga dan tenaga lain dan juga
mengakses perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi yang berkaitan dengan
fisioterapi
2. Mengunakan teknik komunikasi dan 1 1
koordinasi terminologi yang benar dan tepat
3. Menfasilitasi kelompok yang dinamis 1 1
4. Mengunakan metode komunikasi yang tepat 1 1
5. Mengunakan kemampuan wawancara 1 1
dengan pasien keluarga dan tenaga lain.

6. Menginterprestasikan hasilkomunikasi 1 1
dengan pasien dan pihak yang
berkepentingan
7. Memberi informasi kepada pasien dan pihak 1 1
yang berkepentingan.

8. Mengenali hambatan dalam komunikasi 1 1

yang sesuai dengan yang diperlukan dalam
praktek
9. Melakukan evaluasikomunikasi yang 1 1
evektif

H TANGGUNG JAWAB MASYARAKAT

DAN PROFESI

1. Kepatuhan terhadap hukum,berperan pada 1 1

kesehatan masyarakat memahami konsep
peningkatan mutu menjalankan praktik
dengan landasan etika profesi sesuai dengan
kewenangan yang dimiliki.
2. Patuh terhadap aturan hukum 1 1
3. Berperan dalam kesehatan masyarakat. 1 1

4. Dipahaminya konsep peningkatan mutu 1 1

5. Implementasi praktek yang otonom 1 1

6. Implementasi praktek yang beretika. 1 1

REKOMENDASI ASSESOR
 DISETUJUI
KOMPETEN TIDAK DISETUJUI
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang penuh )
TANGGAL : 15 Desember 2021
CATATAN :
Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( apt, Zakaria, S. Farm ) ( Fitriyani, Sst, Ft )

No : 40/KOM-KESLAN/XII/2021
Lamp : 1 (satu) Bendel
Hal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada :
Direktur RS Sumber Waras Cirebon

DenganHormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis sebagai Fisioterapi di RS
Sumber Waras Cirebon. Adapun berkas persyaratan yang saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah

2. Foto copy STR
3. Fotocopy SIP
4. Curriculum Vitae (identitas diri, riwayat pendidikan dan riwayat
pekerjaan)
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto berwarna 4x6 1 (satu) lembar
7. Sertifikat seminar/pelatihan/workshop
8. Surat Keterangan Sehat
9 Dokumen Pra Assessment Kompetensi
10 Dokumen Assesment Kompetensi

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Cirebon, 07 Desember 2021

Ka. Komite Tenaga Kesehatan Lain Pemohon

(apt, Zakaria, S.Farm ) ( Erlando, Amd. Kes)

KEPUTUSAN
 DIREKTUR RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
Nomor :40/ Dir-RSSW/SK/XII/2021
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
DENGAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Erlando, Amd. Kes
DI RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat dari Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Lainnya Rumah Sakit Sumber Waras Nomor:01/KOM-
KESLAN/VII/2021 tanggal 21 Juli 2021 perihal Rekomendasi
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.
b. bahwa nama tersebut diatas, perlu ditetapkan surat penugasan
klinis dengan rincian kewenangan klinis.
c. Bahwa untuk memenuhi point a dan b diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Sumber Waras.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ),
2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Saki
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ),
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan,
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan dan Fisioterapi
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Fisioterapi

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Fitriyani,
Sst.Ft di Rumah Sakit Sumber Waras.
KEDUA : Rincian Kewenangan Klinis Erlando, Amd. Kes di Rumah Sakit Sumber
Waras, sebagaimana terlampir dan merupakan bagian tidak terpisahkan
KETIGA : dari keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 20 Desember 2021

dr.Tirtamulya Juandy
CCA 571
Tembusan:
1. Yth. Chief Executive Officer PT. Sinarya Bersaudara
2. Yth. Chief Operatinal 0fficer PT. Sinarya Bersaudara
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Sumber Waras
Nomor : 41/ Dir-RSSW/SK/ XII/2021
Tanggal : 20 Desember 2021
Tentang : Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Fitriyani,Sst.Ft di Rumah Sakit Sumber Waras

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk tenaga kesehatan lainnya dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit Sumber Waras diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
menaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Erlando, Amd. Kes

Keahlian : Fisioterapis

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan di Instalasi Rehabilitasi

Medik sebagai Fisioterapis untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

FISIOTERAPI
Identitas :
Nama Perekam Medis : Erlando, Amd. Kes
Unit Kerja : Instalasi Rehabilitasi Medik
Pendidikan Formal : D3 Fisioterapi
Kompetensi Fisioterapi :

NO Kompetensi Rekomendasi

A ANALISA ILMU SEBAGAI DASAR PRAKTIK

1. Kemamapuan analisa ilmu murni, ilmu sosial dan ilmu Berwenang Penuh
perilaku sebagai dasar pengetahuan fisoterapi dan
mengintegrasikannya dalam praktek
2 Analisa pola perkembangan manusia baik yang normal Berwenang Penuh
maupun abnormal
3 Analisa fisiologi tubuh manusia baik normal maupun Berwenang Penuh
abnormal
4 Analisa gerak dan fungsi patologis Berwenang Penuh

5 Analisa gaya hidup sehat individu dan masyarakat Berwenang Penuh

6 Memahami secara umum pelayanan medis dan Berwenang Penuh

 pembedahan
7 Memahami sisitem kesehatan nasional Berwenang Penuh

8 Memahami dimensi psikososial dalam pelayanan Berwenang Penuh

kesehatan dan kerja pelayanan kesehatan
B ANALISIS DAN SINTESIS KEBUTUHAN Berwenang Penuh
PASIEN/KLIEN
1 Kemampuan melakukan pendekatan terhadap pasien Berwenang Penuh
dalam upaya melakukan asuhan fisioterapi dimulai dari
pendekatan kepada pasien secara holistik sampai pada
respon pasien.
2 Mampu melakukan pendekatan secara empati Berwenang Penuh

3 Mampu menujukan pendekatan holistic Berwenang Penuh

4 Merencanakan asesmen terhadap pasien Berwenang Penuh

5 Mengumpulkan dan mengkaji ulang informasi yang Berwenang Penuh

relevan
6 Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit dengan Berwenang Penuh
mengunakan alasan klinis.
7 Melakukan pemeriksaan fisik dengan mengunakan Berwenang Penuh
metode dan teknik yang relevan
8 Menganalisis dan mengiterprestasikan hasil asesment Berwenang Penuh

C MERUMUSKAN DIAGNOSA FISIOTERAPI Berwenang Penuh

1 Kemampuan merumuskan diagnosa fisioterapi baik yang Berwenang Penuh

aktual maupun potensial
2. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan Berwenang Penuh
kondisi musculoskeletal
3 Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan Berwenang Penuh
kondisi neuromuscular
4 Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan Berwenang Penuh
kondisi kardiovaskulopulmonal
5. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan Berwenang Penuh
kondisi integumen
D. PERENCANAAN TINDAKAN FISIOTERAPI Berwenang Penuh

1. Kemampuan merencanakan tindakan fisioterapi Berwenang Penuh

2 Mengkomunikasikan perencanaan tindakan fisioterapi Berwenang Penuh

kepada pasien dan pihak yang berkepentingan.
3 Mengidentifikasikan dan menyusun rencana tindakan Berwenang Penuh
fisioterapi
4. Memenuhi kewenangan Assesment Fisioterapi Berwenang Penuh

E INTERVENSI FISIOTERAPI Berwenang Penuh

1 Kemampuan mengimplementasikan dan memodifiskasi Berwenang Penuh

tindakan fisioterapi yang efektif dan efisien
2 Mengimplementasikan dan memodifiskasi rencana Berwenang Penuh
tindakan fisioterapi
3 Memastikan keamanan personal pasien Berwenang Penuh

4 Mengorganisasikan dan mengefesiankan pelayanan Berwenang Penuh

fisioterapi
5 Memahami alasan rasional pemilihan tindakan fisioterapi Berwenang Penuh

6 Mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi terpilih Berwenang Penuh

F EVALUASI DAN RE-EVALUASI Berwenang Penuh

1 Kemampuan melakuakan evaluasi dan re-evaluasi Berwenang Penuh

2 Mengevaluasi hasil intervensi fisioterapi. Berwenang Penuh

3 Mere-evaluasi dan memodifikasi respon yang sesuai Berwenang Penuh

dengan alasan klinik
G KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI Berwenang Penuh
YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
1 Kemampuan komunikasi ferbal dan non verbal serta Berwenang Penuh
berkoordinasi dengan pasien /keluarga dan tenaga lain dan
juga mengakses perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang berkaitan dengan fisioterapi
2 Mengunakan teknik komunikasi dan koordinasi Berwenang Penuh
terminologi yang benar dan tepat
3 Mefasilitasi kelompok yang dinamis Berwenang Penuh

4 Mengunakan metode komunikasi yang tepat Berwenang Penuh

5 Mengunakan kemampuan wawancara dengan pasien Berwenang Penuh

keluarga dan tenaga lain.
6 Menginterprestasikan hasil komunikasi dengan pasien dan Berwenang Penuh
pihak yang berkepentingan
7 Memberi informasi kepada pasien dan pihak yang Berwenang Penuh
berkepentingan.
8 Mengenali hambatan dalam komunikasi yang sesuai Berwenang Penuh
dengan yang diperlukan dalam praktek
9 Melakukan evaluasi komunikasi yang evektif Berwenang Penuh

H TANGGUNG JAWAB MASYARAKAT DAN Berwenang Penuh

PROFESI
 1 Kepatuhan terhadap hukum, berperan pada kesehatan Berwenang Penuh
masyarakat memahami konsep peningkatan mutu
menjalankan praktik dengan landasan etika profesi sesuai
dengan kewenangan yang dimiliki.
Patuh terhadap aturan hukum. Berwenang Penuh

2 Berperan dalam kesehatan masyarakat. Berwenang Penuh

3 Dipahaminya konsep peningkatan mutu Berwenang Penuh

4 Implementasi praktek yang otonom Berwenang Penuh

5 Implementasi praktek yang beretika. Berwenang Penuh

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
RS Sumber Waras
Direktur

dr.Tirtamulya Juandy
CCA 571