PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

IKATAN PERAWAT KESEHATAN JIWA INDONESIA

(IPKJI)
Sekretariat : PPNI Prop. Jatim Jl. Kendangsari VII no 5 Surabaya 60237
031- 8493343, 081216281929 Fax : 031 – 8493343 e-mail: ppni_jatim@yahoo.co.id e-mail:
IPKJI_jatim@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENJADI

ANGGOTA IKATAN PERAWAT KESEHATAN JIWA
INDONESIA (IPKJI)
Memenuhi ketentuan dalam Permohonan Untuk Menjadi Anggota IPKJI, dengan ini
saya :
DATA CALONANGGOTA
Pas Foto
1. Nama Lengkap, gelar : Priyoto S.Kep.,Ns.,M.Kes
Warna
2. Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 25 Oktober 1982
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki 3x4
5. NIRA PPNI : 35770195568
6. No. Anggota IPKJI :
(diisi oleh PP IPKJI)
7. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Blimbingrejo Rt 007 Rw 004 Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara

No. Handphone/Telepon Email : 081230585621/priyo2014@gmail.com

8. Instansi/Nama Tempat Bekerja : STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

Alamat Tempat Kerja

: Jln Taman Praja no 25 Kota Madiun

9. PENDIDIKAN
a. Nama Sekolah/Strata : Universitas Diponegoro Tahun 2016
b. Nama Sekolah/Strata : Universitas Muhamadiyah Semarang Tahun 2008
c. Nama Sekolah/Strata : SMA N 1 Gubug Tahun 2001
d. Nama Sekolah/Strata : Tahun
e. Nama Sekolah/Strata : Tahun
10. Bergabung di IPKJI Wilayah Propinsi .............................................................................. ........
11. Kewajiban Registrasi : Rp ........................................................................................................................
12. Keterangan peyelesaian kewajiban registrasi

Uang Pangkal + Iuran Organisasi dalam 1 tahun + Biaya pembuatan KTA= Rp. 50.000 + Rp 60.000 + Rp. 10.000 =
Rp 120.000

Iuran Organisasi 70% disetor ke PW IPKJI dan 30% ke PP IPKJI.

PERNYATAAN Tanda tangan dan Nama Jelas

3 November, 2020
Dengan ini secara resmi mengajukan permohonan untuk menjadi
Anggota serta bersedia untuk mengikuti aturan-aturan yang
ditetapkan oleh Ikatan Perawat Kesehatan Jiwa Indonesia
(……………………………………………..)
Lampiran 2: Persyaratan Untuk Menjadi Anggota IPKJI

1. Memenuhi persyaratan sebagai anggota IPKJI sebagaimana tercantum dalam AD-

ART pasal 2 yaitu:
(1) AnggotaBiasa
a. Warga Negara Indonesia.
b. Lulus pendidikan formal dibidangkeperawatan yang
telahdisahkanolehpemerintahdantelahmengikutipelatihankeperawatankesehata
njiwa.
c. MenyatakandiriuntukmenjadianggotaIPKJlmelalui proses
pendaftarananggotapadaPengurusKabupaten/Kota/Propinsidanbersediamemat
uhi AD/ART IPKJI.
d. Bersediaaktifmengikutikegiatanorganisasi yang dilaksanakan IPKJI.
(2) AnggotaKehormatan
Seseorang diluar profesi keperawatan kesehatan jiwa yang dinilai telah berjasa
terhadap organisasi IPKJI yang telah ditetapkan oleh Pengurus Besar IPKJI, atas
usulan Pengurus Wilayah dan atau Pengurus Cabang.

2. Melengkapi dokumen dibawah inidalambentuk file:

No. Item dokumen Status
1. Formulir permohonan yang telah terisi
2. Foto copy KTP
3. Pas Foto Berwarna ukuran 3x4
4. Foto copy ijazah terakhir
5 Foto copy NIRA PPNI

Keterangan : (+) Ada | (-) Kurang | (x) Tidak perlu | (+)(-) Ada informasi tapi tidak disertai dokumen

Scan dokumen (file) di kirimkanke email : risqiv@yahoo.com.sgataumelaluiWhats’app:

08155159739 (rizki)
3. Membayar kewajiban registrasi dan biaya cetak KTA sebesar Rp. 120.000,-
4. Penyerahan dokumen dan Pembayaran dapat dilakukan secara kolektif oleh pengurus
IPKJI di Instansi masing-masing atau langsung diserahkan kepada sekretarisIPKJI
Jawa Timur atas nama dibawah ini:
(1) Dr. RizkiFitryasari PK, S.Kep.,Ns.,M.Kep (FKp. Unair Surabaya)
(2) Abdul Habib, S.Kep.,Ns. (RSJ Menur Surabaya)