Form C.1.

(Surat Pengantar Perangkat Daerah)

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

Bekasi,…………………
Yth. Kepala BKPSDM Kota Bekasi
di-
BEKASI

SURAT PENGANTAR
Nomor: / /

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

.
1. Dengan hormat kami sampaikan usulan tugas 1 (satu) Disampaikan
belajar beasiswa atas nama: berkas untuk menjadi
Nama : Subaeti, S.Tr.Keb bahan
NIP : 198504122017042002 pertimbangan.
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I, II/d

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mustikasari

Diterima tanggal................

Penerima Pengirim
KASUBID.PENGEMBANGAN KOMPETENSI KEPALA DINAS KESEHATAN
BKPSDM KOTA BEKASI KOTA BEKASI

HESTI HIKMAWATI TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

Penata Pembina Utama Muda
NIP. 19840103 200902 2 001 NIP. 19641028 198803 2 006

Nomor telepon...............................
 Bekasi,…………………

Perihal : Permohonan Rekomendasi

(Persetujuan mengikuti Tugas Belajar Beasiswa)

Yth. Kepala Perangkat Daerah

di
BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti seleksi PNS
tugas beasiswa, pada :
Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Akreditasi :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Sumber Biaya :
sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1
(satu) lembar :
1. Informasi penawaran beasiswa.
2. Informasi seleksi masuk dari perguruan tinggi/ lembaga pendidikan.
3. Formulir calon peserta tugas belajar PNS beasiswa.
4. Jadwal perkuliahan dan pembelajaran.
5. Fotocopy BAN PT Akreditasi perguruan tinggi yang akan diikuti/ Fotocopy izin
penyelenggaraan PKBM.
6. Surat keterangan sehat dari unit kesehatan pemerintah.
Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19641028 198803 2 006
 FORMULIR CALON PESERTA TUGAS BELAJAR BEASISWA
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

Nama Lengkap :

NIP :

Pangkat/ golongan :

Jabatan :

Perangkat Daerah :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Usia : ……….. Tahun …………….Bulan

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Nomor Hp :

Alamat Email :

TMT CPNS :

TMT PNS :

Nilai SKP 2 (dua) :

Tahun Terakhir

Riwayat Pendidikan Terakhir

Jenjang Pendidikan : Paket A/ Paket B/ Paket C/ DI/ DII/ DIII/ DIV/ S1/ S2/ S3/

Spesialis 1/ Spesialis 2/ Pendidikan Profesi

Perguruan Tinggi :

Program Studi :

Nomor Ijazah :

IPK :

Tahun Lulus :

Pendidikan yang akan di tempuh

Jenjang Pendiidkan : Paket A/ Paket B/ Paket C/ DI/ DII/ DIII/ DIV/ S1/ S2/ S3/

Spesialis 1/ Spesialis 2/ Pendidikan Profesi

Perguruan Tinggi :

Program Studi :
Lama Pendidikan :

Sumber Biaya : Mandiri/ Beasiswa

Motivasi mengikuti TB :

Beasiswa

Demikian formulir/pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan yang

sebenarnya. Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti informasi yang
saya berikan ini tidak benar.

Bekasi,
Menyetui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Calon PNS Tugas Belajar
KOTA BEKASI

Stempel & Ttd Stempel & Ttd

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes Nama

NIP. 19641028 198803 2 006 NIP.
Pembina Utama Muda, IV/c Pangkat/ Golongan
Form C.4. (Surat Pernyataan)

KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Calon Peserta Tugas Belajar
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa:
1. Akan mematuhi segala ketentuan yang tercantum dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait tugas belajar PNS;
2. Jenjang pendidikan, disiplin ilmu/bidang studi/program studi yang akan ditempuh
linear dan atau sesuai dengan Standar Kompetensi Jabatan serta selaras dengan
rencana kebutuhan tugas belajar, mendukung tugas pokok dan fungsi organisasi
serta mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada unit organisasi.
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat/jabatan yang lebih
tinggi, kecuali terdapat formasi dan telah memenuhi persyaratan lain yang
ditentukan sesuai dengan ketentuam peraturan perundang-undangan;
4. Tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar pada
instansi lain;
5. Tidak pernah menempuh jenjang pendidikan yang samaa dengan jenjang
pendidikan yang akan diikuti;
6. Tidak dalam status PNS tugas belajar lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan
pertimbangan proses pengajuan surat rekomendasi Calon Peserta Tugas Belajar
beasiswa dimaksud. Apabila di kemudian hari saya tidak mematuhinya, saya bersedia
mempertanggungjawabkan segala akibat yang dapat menimbulkan kerugian Negara
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.

Bekasi,
Menyetui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Calon PNS Tugas Belajar
KOTA BEKASI

Stempel & Ttd Stempel & Ttd

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes Nama

NIP. 19641028 198803 2 006 NIP.
Pembina Utama Muda, IV/c Pangkat/ Golongan
 KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

Bekasi,
…………………
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Yth. Kepala BKPSDM Kota Bekasi

di
BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes
NIP : 19641028 198803 2 006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota Bekasi

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi tugas belajar Pegawai Negeri Sipil
biaya mandiri atas:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Akreditasi :
Lokasi :
Lama Pendidikan :

sebagai bahan pertimbangan berikut disampaikan persyaratan administrasi dan surat

pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai sebagaimana terlampir.
Atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19641028 198803 2 006
Form C.6. (Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak)

KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KEPALA DINAS KESEHATAN

NIP. : 19641028 198803 2 006

Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah
ini :
Nama : Yang diusulkan
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
1. Yang bersangkutan tidak sedang:
a. Dalam pemeriksaaan dugaan pelanggaran nilai dasar, kode etik, kode perilaku, disiplin
dan/atau tindak pidana.
b. Menjalani hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat.
c. Menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/atau menjalani pemberhentian semnetara
sebagai PNS.
d. Melaksanakan tugas secara penuh di luar instansi induknya.
e. Dalam proses perkara pidana sebagai tersangka/terdakwa.
f. Melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar pada instansi lain.
2. Yang bersangkutan tidak pernah:
a. Dijatuhi hukuman disiplin sedang dan berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.
b. Dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.
3. Jenjang pendidikan, disiplin ilmu/bidang studi/program studi yang akan ditempuh oleh
aparatur dimaksud linear dan atau sesuai dengan Standar Kompetensi Jabatan serta selaras
dengan rencana kebutuhan tugas belajar, mendukung tugas pokok dan fungsi organisasi
serta mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada unit organisasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan
pertimbangan proses pengajuan surat rekomendasi tugas belajar biaya mandiri. Apabila di
kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala
akibat yang dapat menimbulkan kerugian Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.
Bekasi, ……………….
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BEKASI

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19641028 198803 2 006