Form H.1.

(Surat Pengantar Perangkat Daerah)

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

Bekasi,…………………

Yth. Kepala BKPSDM Kota Bekasi

di
BEKASI

SURAT PENGANTAR
Nomor: / /

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Dengan hormat kami sampaikan usulan 1 (satu) berkas Disampaikan untuk
surat keterangan memiliki/memperoleh menjadi bahan
pendidikan lebih tinggi atas nama: pertimbangan.
……..

Diterima tanggal................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Nomor telepon...............................

Form H.2. (Surat Permohonan Keterangan Memiliki/ memperoleh Pendidikan Lebih Tinggi)
 Bekasi,…………………

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Memiliki/ Memperoleh Pendidikan Lebih Tinggi

Yth. Kepala BKPSDM Kota Bekasi

di
BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan memiliki/memperoleh pendidikan lebih
tinggi pada :
Jenjang pendidikan :
Progam Studi :
Perguruan Tinggi :
Akreditasi :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu)
lembar :
1. Surat keterangan mahasiswa/siswa lulus dari perguruan tinggi/lembaga pendidikan.
2. Fotocopy legalisir ijazah dan transkrip nilai pendidikan saat penerimaan CPNS.
3. Fotocopy legalisir ijazah dan transkrip nilai pendidikan yang diusulkan.
4. Sertifikat akreditasi perguruan tinggi minimal B atau Baik Sekali dari lembaga yang
berwenang.
5. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak CPNS.
6. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak kepala perangkat daerah.
7. Surat keterangan tentang uraian tugas yang dibebankan pada PNS dari kepala perangkat
daerah.
Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala ………..

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan

Form H.3. (Surat Keterangan tentang Uraian Tugas PNS)

 KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kepala Perangkat Daerah
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
dengan ini menerangkan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : Yang diusulkan
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Memiliki tugas pokok fungsi sebagai berikut:
1. ….
2. …..
3. ……
Demikian surat keterangan uraian tugas ini dibuat sebagai bahan pertimbangan proses
pengajuan surat keterangan memiliki/memperoleh pendidikan lebih tinggi.
Demikian agar menjadi maklum.

Kepala ………..

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan

Form H.4. (Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak PNS)

 KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama PNS
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah lulus sebagai mahasiswa program ….. pada perguruan tinggi …….. dengan nomor
ijazah ……. dan lulus pada tahun ………
2. Jenjang pendidikan, disiplin ilmu/bidang studi/program studi yang sudah ditempuh oleh
aparatur dimaksud linear dan atau sesuai dengan Standar Kompetensi Jabatan serta
selaras dengan rencana kebutuhan tugas belajar, mendukung tugas pokok dan fungsi
organisasi serta mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada unit organisasi;
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat/ jabatan lebih tinggi.
4. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap keabsahan ijazah yang dimiliki/ diperoleh dan
siap menanggung konsekuensi hukum apabila ijazah yang dimiliki ternyata tidak sah.
5. Mematuhi segala ketentuan terkait pemberian surat keterangan memiliki/memperoleh
pendidikan lebih tinggi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan
proses pengajuan surat keterangan memiliki/memperoleh pendidikan lebih tinggi. Apabila di
kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala
akibat yang dapat menimbulkan kerugian negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.

Bekasi, ……………….
Mengetahui,
Kepala Perangkat Daerah PNS
Materai
Stempel & Ttd Stempel & Ttd

Nama Nama
NIP NIP
Pangkat/Golongan Pangkat/ Golongan

Form H.5. (Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Kepala Perangkat Daerah)

 KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kepala Perangkat Daerah
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut di
bawah ini :
Nama : Yang diusulkan
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Bahwa CPNS tersebut di atas:
1. Berstatus lulus program studi ……. Perguruan tingggi …… dengan nomor ijazah …… lulus
pada tahun……....
2. Jenjang pendidikan, disiplin ilmu/bidang studi/program studi yang sudah ditempuh oleh
aparatur dimaksud linear dan atau sesuai dengan Standar Kompetensi Jabatan serta
selaras dengan rencana kebutuhan tugas belajar, mendukung tugas pokok dan fungsi
organisasi serta mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada unit organisasi;
3. Tidak sedang dalam pemeriksaan dugaan pelanggaran nilai dasar, kode etik, kode
perilaku, pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana.
4. Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
5. Tidak sedang diberhentikan sementara sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan
proses pengajuan surat keterangan memiliki/memperoleh pendidikan lebih tinggi. Apabila di
kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala
akibat yang dapat menimbulkan kerugian negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.

Kepala ………..

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan