FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PENGAJUAN SURAT IZIN BELAJAR

 FORM PENGAJUAN IZIN BELAJAR
(diisi oleh pemohon)

Tanggal : ……… …………………………………

Nama Pegawai : …………………………………………
NIP : …………………………………………
OPD : …………………………………………

Catatan
Ceklist Kelengkapan Berkas: Ceklis
(diisi Petugas)

1. Surat Pengantar dari Kepala Perangkat Daerah

2.
Surat Permohonan dari PNS yang mengajukan Izin Belajar
Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala Perangkat Daerah kepada
3 PNS tersebut bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari
4 Foto Copy Ijazah & Transklip Nilai terakhir dilegalisir

5 Foto Copy SKP & DP3 tahun terakhir dilegalisir

Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir /Jabatan
6
terakhir yang dilegalisir
7 Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi

8. Jadwal Kuliah
Fotocopy Sertifikat Akreditasi Program Pendidikan dari BAN-PT Min
9. “B” Perguruan Tinggi Swasta yang akan/dijadikan tempat studi yang
masih berlaku
Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang
10 bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat dari Kepala Perangkat Daerah
Surat Pernyataan bermaterai menerangkan bahwa :
1. tidak menuntut penyesuaian pangkat maupun jabatan dari
ijazah yang diperolehnya kecuali formasi memungkinkan
11.
2. Program Studi di luar jam kerja dengan tidak mengganggu
pelaksanaan tugas sehari-hari sebagai Pegawai
3. bersedia menanggung biaya pendidikan secara mandiri
12 Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi yang menyatakan bukan
kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu dengan melampirkan surat
izin penyelenggaraan dari Kemenristek

Diperiksa oleh : Pemohon

Tanggal :
( )

FORM VERIFIKASI IZIN BELAJAR

(diparaf oleh pejabat berwenang)

Tanggal Pengambilan Dokumen

PARAF TANGGAL
1. Sekretaris BKPSDM

2. Kepala Bidang Pengembangan Kopetensi Aparatur

3. Kasubid Pengembangan Kopetensi

Rev.A-01 (F.IB – 01)

Lampiran 1 (Surat Pengantar)

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

Sumber,………………
Kepada:
Yth. Kepala BKPSDM Kab.Cirebon
di-

SUMBER
SURAT PENGANTAR
Nomor: / /

No. Uraian Lampiran Keterangan

1. Dengan hormat kami 1 (satu) Disampaikan untuk
sampaikan Permohonan Izin berkas menjadi bahan
Belajar atas nama: pertimbangan
…………………..

KEPALA PERANGKAT DAERAH

Ttd & stempel

(……………………………….)
Lampiran 3 (Surat Rekomendasi mengikuti pendidikan yang dikeluarkan oleh Perangkat Daerah )

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja
Instansi :

Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Lokasi :
Pendidikan Terakhir :
Lama Pendidikan
Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan
tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya
pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi,
pada :

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, …………………..
(Kepala Perangkat Daerah),

Ttd &Stempel

(…………………………………..)
Lampiran 2 (Surat Permohonan izin )

Sumber,………………
Kepada
Yth.Kepala Perangkat Daerah
di -

SUMBER
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARBETIANA BIANCA B
NIP : 19980408202012 2 004
Pangkat/Golongan : PELAKSANA/IIA
Jabatan : PEMELIHARA JALAN
Pendidikan Terakhir : SMA
Unit Kerja :
Instansi :

Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan
dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan
tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri
biaya pendidikan, pada :
sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing
sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Surat Pengantar dari Kepala Perangkat Daerah;
2. Surat Permohonan Izin Belajar ;
3. Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala Perangkat Daerah kepada
PNS tersebut bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari.
4. Foto Copy Ijazah & Transklip Nilai terakhir dilegalisir
5. Foto Copy SKP & DP3 tahun terakhir dilegalisir
6. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir /Jabatan
terakhir yang dilegalisir
7. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi
8. Jadwal Kuliah
9. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Program Pendidikan dari BAN-PT Min
“B” Perguruan Tinggi Swasta yang akan/dijadikan tempat studi yang
masih berlaku
 10. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang
bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat .
11. Surat Pernyataan bermaterai menerangkan bahwa :
a. tidak menuntut penyesuaian pangkat maupun jabatan dari
ijazah yang diperolehnya kecuali formasi memungkinkan
b. Program Studi di luar jam kerja dengan tidak mengganggu
pelaksanaan tugas sehari-hari sebagai Pegawai
c. bersedia menanggung biaya pendidikan secara mandiriSurat
Pernyataan bermaterai melaksanakan Program Studi di luar
jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan tugas sehari-
hari sebagai Pegawai.
12. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi yang menyatakan bukan
kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu dengan melampirkan surat
izin penyelenggaraan dari Kemenristek

Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(…………………………………..)
Lampiran 4 (Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat )

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kepala Perangkat Daerah
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Yang di usulkan
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang maupun berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan Pegawai Negeri sipil dan apabila dikemudian hari
ternyata isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumber, …………………..
(Kepala Perangkat Daerah),
Materai
Rp. 10.000,-
Ttd &Stempel

(…………………………………..)
 Lampiran 5 (Surat pernyataan)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata

untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut :

1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak

menggangu tugas- tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan
mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari:
2. bahwa jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam
waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan:
3. bahwa saya akan mengikuti program pendidikan yang telah ditetapkan
dalam Surat Izin Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan
menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan
sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku:
4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama
mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah
Kabupaten Cirebon
5. bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian jabatan Pangkat maupun
ijazah setelah menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum
memungkinkan:
6. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia tembusan
Kepala Bidang Pengembangan Kompetensi Aparatur, paling lambat 2 (dua)
bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga Pendidikan:
7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik
Pemerintah Kabupaten Cirebon, sanggup menjalani seluruh kewajiban
serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia
menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak
mematuhui ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan yang berlaku.
Sumber, ……………………………

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Perangkat Daerah Materai
Rp. 10.000,-

Ttd & Stempel

(……..………………….) Ttd
(……..………………….)