Form D.1.

(Surat Pengantar Perangkat Daerah)

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

Bekasi,…………………
Yth. Kepala BKPSDM Kota Bekasi
di-
BEKASI

SURAT PENGANTAR
Nomor: / /

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

.
1. Dengan hormat kami sampaikan 1 (satu) berkas Disampaikan untuk
usulan penetapan status PNS tugas menjadi bahan
belajar beasiswa atas nama: pertimbangan.
……..

Diterima tanggal................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Nomor telepon...............................
Form D.2. (Surat Permohonan Penetapan Status Tugas Belajar Beasiswa)

KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

Bekasi,
…………………

Perihal : Permohonan Penetapan Status PNS Tugas Belajar Beasiswa

Yth. Kepala BKPSDM Kota Bekasi

di-
BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
dengan ini mengajukan permohonan penetapan stasus Pegawai Negeri Sipil tugas
belajar beasiswa atas:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Akreditasi :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
sebagai bahan pertimbangan berikut disampaikan:
1. Surat rekomendasi tugas belajar PNS biaya mandiri.
2. Bukti kelulusan seleksi penerimaan dari lembaga pendidikan.
3. Surat pemberitahuan terkait cost sharing dari instansi pemerintah lain/ sumber lain
yang sah dan tidak mengikat, apabila tugas belajar akan dibiayai bersama dengan
APBD.
4. Surat jaminan pemberian beassiwa dari penanggung beasiswa apabila pembiayaan
tugas belajar akan dibiayai oleh pihak sponsor.
5. Kalender akademik/ pembelajaran.
6. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak PNS tugas belajar beasiswa.
Atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala ………..

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Form D.3. (Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak)

KOP S U R A T PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kepala Perangkat Daerah
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di
bawah ini :
Nama : Yang diusulkan
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Yang bersangkutan untuk:
1. Melaporkan secara tertulis kepada Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berakhirnya masa tugas belajar atau masa
perpanjangannya.
2. Melaksanakan ikatan dinas pada Pemerintah Kota Bekasi dan tidak pindah ke
instansi pemeirntah lain sebelum masa ikatan dinas berakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan
pertimbangan proses pengajuan surat rekomendasi tugas belajar biaya mandiri. Apabila
di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia mempertanggungjawabkan
segala akibat yang dapat menimbulkan kerugian Negara sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.

Bekasi, ……………….
Mengetahui,
Kepala Perangkat Daerah Calon PNS Tugas Belajar

Stempel & Ttd Stempel & Ttd

Nama Nama
NIP NIP
Pangkat/Golongan Pangkat/ Golongan