PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Website : www.katingankab.simpeg.id email : bkpsdmkatingankab@gmail.com
Jl. M.T. Haryono Komplek Perkantoran Kereng Humbang Kode Pos 74412
 Telp. (0536 ) 4043612, Fax. (0536) 4043613
KASONGAN

PERSYARATAN IZIN SELEKSI MASUK PERGURUAN TINGGI

TUGAS BELAJAR PNS KABUPATEN KATINGAN

1. Fotocopy SK CPNS dan PNS;

2. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
3. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir;
6. Surat Rekomendasi mengikuti seleksi dari Kepala Perangkat Daerah
yang memuat:
- Pentingnya kualifikasi pendidikan yang akan ditempuh bagi
Perangkat Daerah dan/atau Pemerintah Kabupaten Katingan;
- Sumber Pembiayaan;
7. Surat edaran dari Perguruan Tinggi/Universitas yang dituju tentang
adanya seleksi penerimaan mahasiswa;
8. Surat Keterangan status PNS dari Kepala Perangkat Daerah paling
sedikit menyatakan;
- Tidak dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak
pidana;
- Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau
hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat;
- Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
- Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu)
tahun terakhir; dan
- Tidak pernah dibatalkan atau diberhentikan Tugas Belajarnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam waktu 2
(dua) tahun terakhir.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Website : www.katingankab.simpeg.id email : bkpsdmkatingankab@gmail.com
Jl. M.T. Haryono Komplek Perkantoran Kereng Humbang Kode Pos 74412
 Telp. (0536 ) 4043612, Fax. (0536) 4043613
KASONGAN

PERSYARATAN PENGAJUAN PERMOHONAN TUGAS BELAJAR

PNS KABUPATEN KATINGAN

1. Surat permohonan penugasan Tugas Belajar yang ditujukan kepada

Bupati Katingan up. Kepala BKPSDM Kabupaten Katingan;
2. Fotocopy surat izin mengikuti seleksi yang telah diterbitkan oleh
pejabat yang berwenang;
3. Fotocopy SK Pangkat dan SK Jabatan terakhir;
4. Surat pernyataan bersedia membiayai selama masa Tugas Belajar
dari Sumber Pembiayaan Tugas Belajar;
5. Izin pendirian yang sah Lembaga/Yayasan/Pihak Ketiga Swasta
lainnya sebagai penyandang dana pendidikan (non APBN dan APBD);
6. Surat dari perguruan tinggi/universitas yang dituju tentang
diterima/lulus sebagai mahasiswa;
7. Jadwal kuliah;
8. Fotocopy keputusan Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN-PT kepada
Perguruan Tinggi yang dituju;
9. Surat Perjanjian Tugas Belajar, ditandatangani di atas meterai
Rp10.000,-;
10. Bagi pejabat Pimpinan Tinggi, Administrator dan Pengawas
melampirkan Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari Jabatan dan
tidak menuntut jabatan setelah lulus, ditandatangani di atas meterai
Rp10.000,-
11. Bagi pejabat Fungsional melampirkan Surat Pernyataan untuk
Pembebasan Sementara dari Jabatan Fungsionalnya, ditandatangani
di atas meterai Rp10.000,-
12. Surat Keterangan dari Kepala Perangkat Daerah tentang PNS
pengganti yang melaksanakan tugas pokok dan fungsi selama ybs
mengikuti Tugas Belajar;
13. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter
Pemerintah.

Catatan:
a. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 4 dan 5 dikecualikan bagi
PNS yang menjalani Tugas Belajar dengan biaya mandiri.
b. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf angka 10 sampai 12
dikecualikan bagi PNS Tugas Belajar dengan biaya mandiri yang tidak
diberhentikan dari jabatan.
Format Surat Keterangan Status PNS

KOP OPD

SURAT KETERANGAN STATUS PNS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

1. Tidak dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana;

2. Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau
hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat;
3. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
4. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
dan
5. Tidak pernah dibatalkan atau diberhentikan Tugas Belajarnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua)
tahun terakhir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan

pengajuan Tugas Belajar.

Kasongan, Februari 2023

Kepala Perangkat Daerah,

(NAMA)
Pangkat/Gol
NIP.
Format Surat Rekomendasi Seleksi Tugas Belajar

KOP OPD

SURAT REKOMENDASI SELEKSI TUGAS BELAJAR

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberikan rekomendasi untuk mengikuti seleksi Tugas Belajar Program

Studi ........... (nama prodi) pada Universitas ............ (nama Perguruan
Tinggi) kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Bahwa kualifikasi pendidikan yang akan ditempuh ini sangat penting
dalam menunjang pekerjaan sehari-hari dan berdampak pada
peningkatan kinerja Perangkat Daerah;
2. Rencana sumber pembiayaan perkuliahan adalah dari ...... (sumber
dana: APBN/sumber dana lain yang sah/biaya mandiri);
3. Dalam menjalankan perkuliahan, PNS bersangkutan .........
(diberhentikan dari jabatannya/tidak diberhentikan dari jabatannya)
dengan alasan ............

Demikian Surat Rekomendasi seleksi ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kasongan, Februari 2023

Kepala Perangkat Daerah,

(NAMA)
Pangkat/Gol
NIP.
Format Surat Pernyataan Pembiayaan

SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :

Telah kami setujui untuk mendapatkan dukungan biaya pendidikan selama

masa pendidikan yang bersangkutan.
Adapun bantuan biaya pendidikan ini diberikan sebagai komitmen kami
terhadap peningkatan kualifikasi pendidikan Aparatur Sipil Negara di
Kabupaten Katingan dan pemberian bantuan ini bersifat tidak mengikat
yang bersangkutan untuk mengabdi/bekerja pada perusahaan kami.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kasongan, Februari 2023

Pimpinan perusahaan,

Meterai Rp10.000

(NAMA)
Format Surat Pernyataan Pengunduran diri dari Jabatan

SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN STRUKTURAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari
jabatan struktural sejak TMT Tugas Belajar dan tidak menuntut untuk
diangkat kembali ke dalam jabatan struktural setelah Tugas Belajar selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam kondisi

sadar dan tampa ada tekanan dari pihak manapun.

Kasongan, Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai RP10.000

(NAMA)
Pangkat/Gol
NIP.
Format Surat Pernyataan Pembebasan Sementara dari Jabatan Fungsional

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN FUNGSIONAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dibebaskan sementara
dari jabatan fungsional sejak TMT Tugas Belajar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam kondisi

sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Kasongan, Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai RP10.000

(NAMA)
Pangkat/Gol
NIP.
Format Surat Pernyataan Bersedia Biaya Mandiri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBIAYAI SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung sendiri biaya
selama menempuh pendidikan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kasongan, Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai RP10.000

(NAMA)
Pangkat/Gol
NIP.
Format Surat Keterangan Pengganti PNS

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Pegawai Negeri Sipil yang dimaksud di atas akan menggantikan tugas

pokok dan fungsi dari Pegawai Negeri Sipil di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Bahwa dalam pergantian tugas pokok dan fungsi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
tersebut bersifat sementara sejak TMT Tugas Belajar yang bersangkutan
hingga berakhirnya Tugas Belajar yang bersangkutan, selanjutnya setelah
menyelesaikan Tugas Belajar akan kembali melaksanakan tugas dan fungsi
seperti sebelumnya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan
pengajuan Tugas Belajar.

Kasongan, Februari 2023

PNS Pengganti, Yang Melaksanakan Tugas Belajar,

(NAMA) (NAMA)
NIP. NIP.

Kasongan, Februari 2023

Kepala OPD,

(NAMA)
Pangkat/Gol.
NIP.