Pokok : Permohonan Rekomendasi Izin Belajar Tilamuta, 2021

Kepada Yth,

Wakil Bupati Boalemo

Di.-

Tilamuta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Frangky Lumula

Tempat/Tanggal Lahir : Tilamuta/23 Januari 1991
NIP : 19910123 201902 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I/IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Botumoito
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter

Dengan ini perkenan saya mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Izin Belajar mengikuti
kuliah pada Program S-2 Program Studi Ilmu Patologi Klinik di Universitas Hasanuddin Makassar
sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Ijazah Terakhir
5. P2KP 2 tahun Terakhir
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan OPD
7. Surat Keterangan bahwa Pendidikan yang ditempuh relevan serta sesuai dengan
Pengetahuan dan Keahlian yang dipersyaratkan dalam Jabatan dari Pimpinan OPD
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Lembaga Pendidikan yang menerangkan bahwa
yang bersangkutan telah lulus ujian masuk dan terdaftar sebagai Mahasiswa Aktif
9. Surat Keterangan Akreditas Lembaga Pendidikan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang untuk lembaga pendidikan swasta
10. Foto Copy KRS ( Kartu Rencana Studi) awal semester
11. Surat Pernyataan bermaterai 10.000.- dan diketahui atasan langsung yang
menyatakan bahwa PNS yanag bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin, biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan ditanggung sendiri dan
tidak berhak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah kecuali terdapat formasi
12. Jadwal perkuliahan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang bermohon

dr. Frangky Lumula

 KOP SETDA

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Unit Kerja :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :
Nip :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk melanjutkan Studi pada Program Pascasarjana (S-2) Program Studi Ilmu Patologi Klinik Di
Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2021/2022
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tilamuta, 2021

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BOALEMO,

SHERMAN MORIDU, S.Pd.M.Si

…………………………………………….
…………………………………………………
 KOP SETDA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :-
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Nip :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Saat ini sedang melanjutkan pendidikan pascasarjana (S 2) Program Studi ……………………….. pada
Universitas …………………………., pendidikan tersebut relevan serta sesuai dengan Pengetahuan
dan keahlian yang dipersyaratkan dalam jabatan serta tugas pokok yang bersangkutan dan di
butuhkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Boalemo.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Tilamuta, 2021

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BOALEMO,

SHERMAN MORIDU, S.Pd.M.Si

…………………………………………….
…………………………………………………
 KOP SETDA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :-
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan :
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Boalemo

Menyatakan kepada :
Nama :
Nip :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bahwa sesungguhnya :
1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin Ringan/Berat;
2. Biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan dibebankan pada dana pribadi;
3. Tidak berhak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih
tinggi setelah menyelesaikan pendidikan kecuali terdapat formasi OPD.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Tilamuta, 2021

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BOALEMO,

SHERMAN MORIDU, S.Pd.M.Si

…………………………………………….
…………………………………………………
 KOP UNIVERSITAS

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : ………………………………………………..

Ketua Program Studi Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Nim :
Program Studi :
Jurusan :
Angkatan :

Bahwa Mahasiswa tersebut diatas adalah benar-benar telah Lulus sebagai Mahasiswa S2 …………
Program Studi …….Fakultas ………….. Universitas ……………..Tahun Akademim …./…. Dan aktif
mulai pada tanggal ………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.

………………., ………………20
Ketua Program Studi

………………………………………..
Nip. ………………………………..

CATATAN : FORMAT TUGAS BELAJAR DI SESUAIKAN

TERIMAKASIH