PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

1. Surat permohonan dari OPD/ Unit Kerja.

2. Surat permohonan dari yang bersangkutan.
3. Fotokopi sah SK CPNS.
4. Fotokopi sah SK PNS.
5. Fotokopi sah SK Kenaikan Pangkat terakhir.
6. Fotokopi sah SK Jabatan terakhir (Struktural/ Fungsional/ Pelaksana).
7. Fotokopi sah Penilaian Prestasi Kerja/ SKP Tahun 2021.
8. Daftar Riwayat Hidup.
9. Surat rekomendasi dari Kepala OPD/ Unit Kerja.
10. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dari
Kepala OPD/ Unit Kerja.
11. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi dan relevansi ijazah
tidak berkaitan, bermaterai 10.000.
12. Surat keterangan kuliah dari perguruan tinggi.
13. Fotokopi akreditasi program studi, minimal B.
14. Jadwal perkuliahan dari perguruan tinggi.
15. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
16. Rencana Pengembangan Kompetensi OPD/ Unit Kerja Tahun Berjalan.
 KOP OPD

Purbalingga, ……………………………..

Kepada.
Nomor : 894.2/ Yth. Bupati Purbalingga
Sifat : Penting Cq. Kepala BKPPD Kab. Purbalingga
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Hal : Permohonan Ijin Belajar PURBALINGGA
an. …….

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, permohonan ijin belajar untuk
mengikuti pendidikan pada Program ………………… Program Studi …………………. Fakultas
……………………… Universitas ……………….. atas nama :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Fc. sah SK CPNS
3. Fc. sah SK PNS
4. Fc. sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
5. Fc. sah SK Jabatan Pelaksana/Fungsional/Struktural
6. Fc. sah SK Mutasi (jika ada)
7. Fc. sah Penilaian Prestasi Kerja/ SKP tahun terakhir
8. Daftar Riwayat Hidup
9. Surat Rekomendasi dari OPD
10. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin dari OPD
11. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah apabila formasi dan
relevansi ijazah tidak berkaitan (bermaterai 10.000)
12. Surat Keterangan Kuliah dari universitas/perguruan tinggi
13. Fc. Akreditasi Program Studi (minimal B)
14. Fc. Jadwal Perkuliahan
15. Surat Keterangan Dokter
16. Rencana Pengembangan Kompetensi OPD/Unit Kerja Tahun Berjalan

Demikian untuk menjadi periksa dan atas perkenannya disampaikan terima

kasih.

Kepala Badan/Dinas/Kantor…

____________________
(Pangkat)
NIP.
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Purbalingga, ……………………………..

Kepada
Yth. Kepala Badan/ Dinas/ Kantor ……………..
di
PURBALINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bermaksud mengajukan ijin belajar untuk mengikuti Pendidikan Program ………… Program Studi
……………… Fakultas …………… Universitas …………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fc. sah SK CPNS
2. Fc. sah SK PNS
3. Fc. sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
4. Fc. sah SK Jabatan Pelaksana/Fungsional/Struktural
5. Fc. sah SK Mutasi (jika ada)
6. Fc. sah Penilaian Prestasi Kerja/ SKP tahun terakhir
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Surat Rekomendasi dari OPD
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin
10. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah apabila formasi dan relevansi ijazah
tidak berkaitan
11. Surat Keterangan Kuliah dari universitas/perguruan tinggi
12. Fc. Akreditasi Universitas (B)
13. Jadwal Perkuliahan
14. Surat Keterangan Dokter
15. Rencana Pengembangan Kompetensi OPD/Unit Kerja Tahun Berjalan

Demikian untuk menjadi periksa dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Pemohon

____________________
NIP

KOP OPD
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala …………………………………...........................................

menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk mengajukan ijin belajar ke Universitas ……………………………. Program Studi ………………….. Fakultas
……………….

Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan Pegawai Negeri Sipil
diatas, dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Pendidikan yang ditempuh benar-benar dibutuhkan dan dapat mendukung pelaksanaan tugas dan
jabatan yang bersangkutan.
2. Perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja.
3. Pelaksanaan pendidikan tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan sehari-hari.
4. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan.

Rekomendasi ini diberikan dengan catatan :

a. Surat Rekomendasi ini diberikan hanya untuk kelengkapan ijin belajar, tidak berlaku sebagai surat
ijin belajar.
b. Apabila yang bersangkutan meninggalkan jam kerja untuk kuliah, maka rekomendasi ini akan
dicabut dan yang bersangkutan akan kenai hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan PP
Nomor 94 Tahun 2021.

Purbalingga, ………………………..

Kepala ………………………..

__________________
(Pangkat)
NIP.
 KOP OPD

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala …………………………………...........................................

menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang maupun berat.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, ………………………..
Kepala ………………………..

__________________
(Pangkat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah lulus mengikuti pendidikan, saya tidak akan menuntut
penyesuaian ijazah apabila formasi dan relevansi ijazah tidak berkaitan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purbalingga, ………………….

Yang membuat pernyataan

materai
10..000
_______________________
NIP.

Pas Photo
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Te1epon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

Keterangan c. Rambut

11. Badan d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran ( Hobby)

x>
Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat

Nomor Tanggal Depan Belakang
Penanda tangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tempat,
Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ TanggalMenikah/ Status
No NIK NIP* NAMA Tanggal
Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/Meninggal Hidup
Lahir

2. Anak
Perusahaan/
No NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Status Hidup
Institusi
3. Orang tua Kandung
Perusahaan/
No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Status Hidup
Institusi

VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

4. Saudara Kandung
Perusahaan/
No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Status Hidup
Institusi
5. Bapak/Ibu Mertua
Perusahaan/
No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Status Hidup
Institusi

VII. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI

Mulai Selesai
 SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................, ..................................

Yang membuat pernyataan,

.................................................