Berkas Persyaratan Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar

bagi PNS yang Telah Selesai Mengikuti Perkuliahan :

 Surat usulan/permohonan dari dinas;

 Surat Keterangan Telah Lulus Kuliah dari Kepala SKPD;
 SK CPNS, SK PNS, SK pangkat terakhir;
 SK Jabatan Terakhir;
 SKP terakhir;
 Akreditasi/BAN PT Universitas;
 Surat Keterangan Mahasiswa dari Universitas;
 Surat Keterangan Bebas Hukuman Disiplin;
 Surat Keterangan Kesesuaian Tugas dengan Pendidikan Lanjutan;
 Surat Pernyataan bermaterai;
 Ijazah Kelulusan dan Ijazah Pendidikan sebelumnya;
 Transkrip Nilai;
 Laporan Hasil Perkuliahan (Laporan Hasil Akhir, Skripsi, Tesis, atau Disertasi)
 ANJAB ABK.

Semua Berkas di atas silakan diupload ke https://bit.ly/IZINBELAJARGARUT

 Garut, Januari 2020

Kepada
Nomor : Yth. Sekretaris Daerah Kab. Garut
Lampiran : melalui Kepala Badan
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kepegawaian dan Diklat
Pengganti Izin Belajar Kabupaten Garut
di
Garut

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka pemenuhan kompetensi dan

kebutuhan organisasi, sesuai dengan Peraturan Bupati Garut Nomor 268 Tahun 2010
Tentang Pemberian Izin Belajar dan Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut, perlu kiranya memberikan kesempatan
kepada PNS yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan usulan
permohonan penerbitan Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar kepada PNS di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, sebagai berikut:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
yang telah mengikuti pendidikan S1/S2/S3 di Universitas…….. Program Studi……
Adapun persyaratan pengajuan Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar, sebagaimana
terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon maklum adanya. Atas
perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Garut, ………………………..
KEPALA SKPD,

Nama
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
(nama SKPD)

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : (Kepala SKPD)
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

dengan ini menerangkan Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

telah mengikuti Pendidikan melalui Program Sarjana Strata Satu (S-1) Ilmu
Administrasi Negara, Akreditasi Program Studi B, pada Universitas Garut, Tahun
Akademik 2019/2020, nomor seri Ijazah :………………. , dengan memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
1. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja;
2. Kegiatan pendidikan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh PNS yang bersangkutan;
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah, kecuali berdasarkan pertimbangan tertentu;
dan
5. Melaporkan hasil kelulusan kepada Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten
Garut.

Garut, ………………………..
KEPALA SKPD,

Nama
Pangkat
NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………………….
No Tlp/ HP : ………………………………………………………………….
Mahasiswa pada : ………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………….
Tahun Akademik : ………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten Garut, baik di dalam
maupun di luar kampus;
2. Selama kuliah, saya tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas sehari-
hari sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya telah memenuhi panggilan kedinasan ketika diperlukan, meskipun pada
saat itu perkuliahan sedang berlangsung;
4. Saya telah melaporkan hasil kelulusan akhir perkulihan kepada Badan
Kepegawaian dan Diklat melalui Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah/unit
kerja dimana saya bekerja.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya siap menerima sanksi baik tertulis
maupun tidak tertulis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Garut, ……………….. 20…..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000
………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
(nama SKPD)

SURAT KETERANGAN
BEBAS HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………….
b. Jabatan : (Kepala SKPD)

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : (Nama PNS)
b. NIP : …………………………………….
c. Pangkat/Golongan : …………………………………….
d. Jabatan : …………………………………….

Maksud : Sdr. ………… tidak sedang menjalani hukuman

disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
pengajuan Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar.

Garut, ………………………..

KEPALA SKPD,

Nama
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
(nama SKPD)

SURAT KETERANGAN
KESESUAIAN TUGAS DENGAN PENDIDIKAN LANJUTAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………….
b. Jabatan : (Kepala SKPD)

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : (Nama PNS)
b. NIP : ……………………………..
c. Pangkat/Golongan : …………………………………….
d. Jabatan : …………………………………….

: Sdr. ………… telah mengikuti perkuliahan di

Maksud Universitas/Perguruan Tinggi/Sekolah Tinggi ………
pada jurusan/progam studi ……………… dan telah
diberi tugas sebagai ……………… yang memerlukan
pengetahuan/keahlian yang sesuai dengan ijazah
yang akan diperoleh;

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
pengajuan Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar.

Garut, ………………………..

KEPALA SKPD,

Nama
Pangkat
NIP