SYARAT KELENGKAPAN

TUGAS BELAJAR BIAYA MANDIRI TIDAK BEBAS TUGAS

1. Surat pengantar dari Dinas.
2. Surat Permohonan.
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Perangkat Daerah untuk mendapatkan izin
dari Bupati.
4. Surat Keterangan tidak sedang dalam proses penjatuhan atau menjalani
hukuman disiplin.
5. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijasah
6. SK Jabatan dan Pangkat terakhir.
7. Ijazah dan transkrip nilai terakhir
8. SKP satu tahun terakhir
9. sertifikat penetapan akreditasi program studi dan perguruan tinggi oleh
BAN/LAM-PT Kesehatan yang masih berlaku.
A. FORMAT SURAT PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI TUGAS BELAJAR
BIAYA MANDIRI TIDAK BEBAS TUGAS

SURAT PERMOHONAN

Magetan,

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. Bupati Magetan
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BKPSDM
Kab.Magetan
Hal : Permohonan Mengikuti
Tugas Belajar Biaya
Mandiri Tidak Bebas di –
Tugas ASN an.
……………… tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………...
NIP : ………………………………………………………...
Pangkat/Gol : ………………………………………………….........
Jabatan : ………………………………………………………...
Unit Kerja : …………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti tugas belajar biaya mandiri
tidak bebas tugas dengan program studi ………………pada……………….
(nama sekolah/perguruan tinggi) tahun akademik ………………….dengan
Akreditasi…., Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan:
1. Surat pengantar dari Dinas.
2. Surat Permohonan.
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Perangkat Daerah untuk mendapatkan izin
dari Bupati.
4. Surat Keterangan tidak sedang dalam proses penjatuhan atau menjalani
hukuman disiplin.
5. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijasah
6.SK Jabatan dan Pangkat terakhir
7.Ijazah dan transkrip nilai terakhir
8. SKP satu tahun terakhir
9. Fotokopi sertifikat penetapan akreditasi program studi dan perguruan tinggi
oleh BAN/LAM-PT Kesehatan yang masih berlaku.

Hormat saya,
Nama
Pangkat/Gol.
NIP.
B. FORMAT SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA PERANGKAT DAERAH
UNTUK MENGIKUTI TUGAS BELAJAR BIAYA MANDIRI TIDAK BEBAS TUGAS

KOP PERANGKAT DAERAH

REKOMENDASI
Nomor: ......../............................/...................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ...................................................................
Jabatan :.....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ...................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Untuk mengikuti tugas belajar pada :

Program studi : .....................................................................
Perguruan tinggi : .....................................................................
Jangka Waktu : .....................................................................
Jenis tugas belajar : .....................................................................

Adapun sebagai bahan pertimbangan kami yaitu:

a. Yang bersangkutan menunjukan prestasi kerja dan berpotensi untuk
dikembangkan kompetensinya.
b. Jenjang pendidikan yang ditempuh linier dengan jenjang pendidikan
sebelumnya atau sesuai dengan tugas dan fungsi.
c. Pelaksanaan perkuliahan tidak akan mengganggu jam kerja
d. Program studi yang ditempuh dibutuhkan oleh Pemerintah Kabupaten Magetan.
e. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin ASN.
f. Penilaian prestasi kerja dalam 1 (satu) tahun terakhir bernilai baik pada semua
unsur.
g. Bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan yang melekat sebagai ASN tugas
belajar dilingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan.
Demikian rekomendasi ini dibuat, sebagai bahan usulan tugas belajar bagi ASN di
lingkungan Pemerintah kabupaten Magetan.
Magetan, ..............................
Kepala Perangkat Daerah

Nama
Pangkat/Gol
NIP
C. FORMAT SURAT Surat Keterangan tidak sedang dalam proses
penjatuhan atau menjalani hukuman disiplin

KOP NASKAH DINAS OPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/.........../........... /202
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil memiliki konduite baik dan tidak pernah
dijatuhi hukuman/sanksi indisipliner tingkat sedang/berat sesuai PP Nomor 94
Tahun 2021 paling kurang dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Magetan, tanggal bulan tahun

JABATAN
Stemp
el OPD
TTD
NAMA LENGKAP DENGAN GELAR

Pangkat

NIP. .....................................
D. Format surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijasah
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Selama mengikuti perkuliahan/pendidikan ................ di ................. akan
menanggung seluruh biaya perkuliahan secara mandiri.
2. Pelaksanaan perkuliahan tidak akan mengganggu jam kerja.
3. Setelah dinyatakan lulus dari pendidikan ................di ................. saya tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sesungguhnya.

Magetan, tanggal bulan tahun

Yang Membuat Pernyataan

Materai
TTD
Rp. 10.000,-

NAMA LENGKAP DENGAN GELAR

Pangkat

NIP. .....................................
E. FORMAT LAPORAN TELAH MENYELESAIKAN TUGAS BELAJAR BIAYA
MANDIRI

Magetan, ……………………

Kepada

Nomor : Yth. Bupati Magetan

Sifat : Cq. Kepala BKD
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Menyelesaikan di
Pendidikan Tugas Belajar a.n
tempat

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan:

Keputusan Bupati Magetan Nomor … tanggal….tentang Penetapan PNS Tugas
Belajar Biaya mandiri Tidak Bebas Tugas a.n.…..;
yang betanda tangan di bawah ini:
Nama :…………………………………………………
NIP :………………………………………………
Pangkat/Gol :…………………………………………………
dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan tugas belajar
Biaya Mandiri Tidak Bebas Tugas pada:
Jenjang : ……………… (D-III/S-1/S-2/S-3)
Program Studi : ………………………………............
Perguruan Tinggi : …………………………………………
Terhitung Mulai Tanggal : …………………………...……………
Sebagai bahan laporan, saya lampirkan:
1. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.
2. Ringkasan salinan tugas akhir/skripsi/thesis/desertasi.
3. Fotocopy Surat Izin Tugas Belajar Biaya Mandiri Tidak Bebas Tugas
Demikian laporan ini saya sampaikan, atas perhatian diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Nama

Pangkat/Gol

NIP.