Format Formulir Permohonan

......................, .................................. 2019

Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah
di -

Perihal : Permohonan untuk mengikuti Lampung Tengah

Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Tengah Nomor 002/PANSEL-JPTP/LT/2019, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama....................................................................................................................*
) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

................................................
.
NIP.

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

 SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .........................................................
2. NIP : .........................................................
3. Tempat, tanggal lahir : .........................................................
4. Jenis kelamin : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Nomor KTP : .........................................................
7. Pendidikan terakhir : .........................................................
8. Alamat : .........................................................
.........................................................
Kode Pos: ........................
9. E‐mail : .........................................................
10. Nomor Telp/HP : .........................................................
11. Jabatan sekarang : .........................................................
Menyatakan mendaftarkan diri/melamar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah dan bersedia melengkapi segala
persyaratan yang berlaku.

Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap
hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

....................................., ............ 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp 6.000,

...........................Nama........................

NIP. .....................................................
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................

Jabatan : ..............................................................

Instansi : ...............................................................

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari :

Nama : ...............................................................

NIP : ...............................................................

Pangkat/Gol. Ruang : ...............................................................

Jabatan : ...............................................................

Instansi : ...............................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan :

1. disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Kabupaten Lampung Tengah, dan akan mengikuti seluruh tahapan yang telah ditentukan
2. berkinerja baik dan tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedang tersangkut kasus pidana
dan/ atau tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin atau sedang dalam proses pemeriksaan
disiplin pegawai.

Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

............, .......................2019

Nama..........................
Format Formulir Tidak sedang pernah dijatuhi hukuman disipin

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin
atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2019.

................, ....................... 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
Materai
Rp. 6000

.......................................... ..........................................
NIP.
Format Formulir Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara
terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan
korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
sesuai ketentuan yang berlaku.
3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian
terbaik bagi kemajuan Kabupaten Lampung Tengah.
5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi
abdi masyarakat dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Gunung Sugih, 2019

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6000
.....................................................
NIP.
Contoh Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PRIBADI

1 NAMA LENGKAP

2 Tempat dan Tanggal Lahir

3 NIP

4 Pangkat/Golongan Ruang
terakhir / TMT

5 Jabatan Saat ini

6 Jenis Kelamin

7 Agama

8 Nomor KTP

9 Alamat Rumah

10 Nomor Telepon Rumah

11 Alamat Kantor

12 Nomor Telepon Kantor

13 Nomor HP

14 Alamat e-mail

15 Hoby

II. RIWAYAT JABATAN

No Jabatan Tupoksi Rentang Waktu Instansi

10
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, SERTA PENGHARGAAN

1. Pendidikan Formal

Sekolah/Akademi/Perguruan
No Jenjang Tahaun Lulus Kota/Negara
Tinggi (termasuk Jurusan)
1

2. Pendidikan dan Latihan yang pernah diikuti

Nama Pendidikan
No Penyelenggara/Kota Lama Diklat Sertifikasi
dan Latihan
1

3. Penghargaan yang diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan oleh Tahun

8
 IV. RIWAYAT ORGANISASI

Uraian Singkat
No Nama Organisasi Sebagai Rentang Waktu
Kegiatan/Organisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN

Terindikasi sejak
No Jenis Penyakit Keterangan/Tindakan
tahun

VI. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri/Suami

Tanggal
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan
menikah

2. Anak

Tanggal
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan
menikah

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tangung jawab.

........................................2019

...............................................