SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI NON PNS

TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ............................................................................................
NUPTK : ............................................................................................
Sekolah terdaftarnya NUPTK : ............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................................................

B. Data Penugasan
Nama Sekolah : ............................................................................................
NSM : ............................................................................................
Alamat Sekolah : ............................................................................................
Telepon Sekolah : ............................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ............................................................................................
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : ..................... jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Non PNS.
2. Tidak berstatus CPNS/PNS
3. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai CPNS.
4. Tidak menuntut untuk dimasukkan dalam database GTT yang akan diangkat sebagai CPNS.
5. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2018 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
6. Tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
7. Bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
8. Bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

......................, ................................... 2018

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

................................................. .................................................
NIP.
CONTOH.........

SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI NON PNS

TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ANDARYATI MASRUROH,S.Pd.I
NUPTK : 3541759662300002
Sekolah terdaftarnya NUPTK : RA Masyithoh Bina Putra 1
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 09 Februari 1981
Nomor Telepon/HP : 02746877809

B. Data Penugasan
Nama Sekolah : RA.Masyithoh Bina Putra 1
NSM : 101234040026
Alamat Sekolah : Kalimanggis,Sindumartani,Ngemplak,Sleman,Yk
Telepon Sekolah : -
Mengajar Mata Pelajaran : Guru Kelas
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 30 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Non PNS.
2. Tidak berstatus CPNS/PNS
3. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai CPNS.
4. Tidak menuntut untuk dimasukkan dalam database GTT yang akan diangkat sebagai CPNS.
5. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2018 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
6. Tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
7. Bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
8. Bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Sleman, September 2018

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

JARIYAH,S.Pd ANDARYATI MASRUROH,S.Pd.I

NIP.