SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
Program Studi : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan mentaati semua peraturan Institut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang, Fakultas dan atau
Program Studi, dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang ada;
2. Saya akan berkomitmen untuk:
a. Berkonsentrasi dan bertekad menyelesaikan 2 (dua) semester pada awal perkuliahan di Insitut Agama Islam
(IAI) As’adiyah Sengkang;
b. Menyelesaikan studi jenjang Sarjana dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) semester.
3. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama Insitut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang, serta menjaga
keamanan dan ketertiban Kampus Insitut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang;
4. Seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/ata u
isikan selama kuliah di Insitut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang adalah benar, sah, dan/atau sesuai
dengan keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen, data,
informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau
kenyataan;
5. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Insitut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang apabila
terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan asusila;
c. melakukan dan/atau terlibat dalam kegiatan plagiasi;
d. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
lainnya (NAPZA);
e. merusak dan/atau menghilangkan fasilitas, sarana dan identitas Insitut Agama Islam (IAI) As’adiyah
Sengkang;
f. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Institut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang,
Fakultas, dan/atau Program Studi;
g. melakukan tindak provokasi, adu domba, kerusuhan yang mengancam keamanan dan ketertiban
lingkungan kampus Institut Agama Islam (IAI) As’adiyah Sengkang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya
melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Sengkang, September 2021

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan
Orangtua/wali
Meterai

...........................................
...........................................
 Form 1-2A/UGM/DPP/2015

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah peserta Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(SNMPTN) yang telah dinyatakan lulus seleksi pada Tahun Akademik 2015/2016:

Nama : ..................................................................................................... .................

Nomor Peserta : ..................................................................................................... .................
Fakultas : ..................................................................................................... .................
Program Studi : ..................................................................................................... .................
Alamat : ..................................................................................................... .................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga bahwa Uang Kuliah Tunggal
(UKT) yang telah dibayarkan atas nama saya dalam rangka registrasi Mahasiswa Baru Universitas Gadjah Mada
tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …. Mei 2015

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/wali
Meterai

Rp. 6.000
………………………………… …………………………
 Form 1-2B/UGM/DPP/2015

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah pelamar Bidik Misi Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi
Negeri (SNMPTN) yang telah dinyatakan lulus seleksi pada Tahun Akademik 2015/2016:

Nama : ..................................................................................................... ...................................

Nomor Peserta : ..................................................................................................... ...................................
Fakultas : ..................................................................................................... ...................................
Program Studi : ..................................................................................................... ...................................
Alamat : ..................................................................................................... ...................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila ternyata saya tidak mendapat beasiswa Bidik Misi dari Ditjen
DIKTI atau beasiswa dari UGM maka saya sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus
dibayarkan dalam rangka registrasi mahasiswa baru Universitas Gadjah Mada sesuai dengan pengumuman Rektor
Nomor : 3346/P/Dir-Akademik/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................,......Mei 2015

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan

Orangtua/wali
Meterai

Rp. 6.000

.......................................... .............................................