6c/UGM/DPP/2019
SURAT PERNYATAAN
merupakan orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana/Program Diploma IV atau
Sarjana Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2019/2020:
Tahun Akademik 2019/2020:
Nama : ...........................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................................................;
Nomor Peserta : ...........................................................................................................;
Jalur Penerimaan : Ujian Tulis (UTUL) Tahun Akademik 2019/2020;
Program Studi : ..........................................................................................................;
Fakultas : ...........................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ...........................................................................................................
...........................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ...........................................................................................................;
Nomor HP : ...........................................................................................................;
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Pajak Tahun 2018.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Meterai
Rp.6.000
...................................................