Anda di halaman 1dari 1

Form Surat Pernyataan Tidak Memiliki SPT Form 1.

6c/UGM/DPP/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ...........................................................................................................;


Alamat Orang tua/wali : ...........................................................................................................
...........................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ...........................................................................................................;
Nomor HP Orang tua/wali : ...........................................................................................................;
Pekerjaan Orang tua/wali : ...........................................................................................................;
Instansi : ...........................................................................................................;
Alamat Instansi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................;

merupakan orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana/Program Diploma IV atau
Sarjana Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2019/2020:
Tahun Akademik 2019/2020:

Nama : ...........................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................................................;
Nomor Peserta : ...........................................................................................................;
Jalur Penerimaan : Ujian Tulis (UTUL) Tahun Akademik 2019/2020;
Program Studi : ..........................................................................................................;
Fakultas : ...........................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ...........................................................................................................
...........................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ...........................................................................................................;
Nomor HP : ...........................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Pajak Tahun 2018.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.

…………, .……………… 2019


Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan
Orang tua/wali,

Meterai
Rp.6.000

...................................................

Anda mungkin juga menyukai