FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

BAGI PESERTA DIDIK KELAS VII

SMP NEGERI 1 TUALANG
T.P 2019 / 2020
A. PROFIL PESERTA DIDIK
1. Nama : ............................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................................................................
3. Kelas : ............................................................................................................
4. Urutan anak : Anak .......... dari .......... bersaudara
5. Tempat tanggal lahir : ............................................................................................................
6. Agama : ............................................................................................................
7. Alamat rumah : ............................................................................................................
8. Asal sekolah : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
8. Riwayat kesehatan :
No. Penyakit berat pernah / sedang diderita Jenis alergi yang diderita
1.
2.
3.
4.
5.
9. Sebutkan potensi atau bakat peserta didik di bidang seni, olahraga, sains, dll :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
10. Sebutkan sifat/perilaku peserta didik yang menonjol yang perlu ditingkatkan :
No. Sifat / Perilaku menonjol Sifat / Perilaku yang perlu ditingkatkan
1.
2.
3.
4.
5.
B. PROFIL ORANG TUA / WALI*
No. Data Bapak / Wali* Ibu / Wali*
1. Nama
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pekerjaan
4. Pendidikan terakhir
5. Alamat saat ini
6. No. Telp / HP
Perawang, 06 Juli 2019

Tanda Tangan Orang Tua / wali*

( ........................................ )
Keterangan : *coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 TUALANG
Jl. Kihajar Dewantoro Km. 7 Perawang Kec.Tualang, Kab.Siak, Prov. Riau 28772
Telp/ Fax: (0761) 91481 website : www.smpn1tualang.sch.id ; Facebook : smpnsatutualang
NSS : 201091104015 NPSN : 10403445

FORMULIR PENDAFTARAN BLOK PRAMUKA

EKSTRAKURIKULER WAJIB KURIKULUM 2013

Nama Lengkap : ..................................................................................

Kelas : ..................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Dengan menyatakan bersedia mengikuti Kegiatan Pramuka Bidang BLOK di SMP Negeri 1 Tualang dan juga bersedia

untuk mematuhi segala peraturan pada Gerakan Kepramukaan SMP Negeri 1 Tualang atas izin orangtua saya.

Perawang, 06 Juli 2019

Peserta didik,

( .................................. )
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 1 TUALANG
T.P 2019 / 2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ……………..……………………………………………
2. NISN (sepuluh angka ) : ……………..……………………………………………
3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………..………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………..…………………………………
5. Agama : ………………………..…………………………………
6. Nama orang tua / Wali : ………………………..…………………………………
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ………………………..…………………………………
8. Agama Orang Tua / Wali : ……………..……………………………………………
9. Alamat Orang Tua / Wali : ……………..……………………………………………
10. Nomor Telepon / Handphone : ………………………..…………………………………
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran Bahwa selama menjadi peserta didik saya MENYATAKAN TIDAK
AKAN :
1. Membawa kendaraan bermotor ke sekolah dan diharapkan orangtua menukar dengan sepeda/diantar
jemput.
2. Membawa Walkman, Handphone, Gambar porno, alat elektronik lain yang tidak ada hubungannya dengan
pelajaran
3. Berbicara kotor, mengumpat, menggunjing, menghina atau menyapa teman serta warga sekolah lainnya
dengan sapaan atau panggilan yang tidak benar
4. Membuang sampah sembarangan
5. Keluar kelas tanpa izin selama Kegiatan Belajar mengajar (KBM) berlangsung
6. Memakai tindik dan membuat tato pada anggota badan
7. Merokok atau membawa rokok ke sekolah maupun diluar sekolah
8. Kuku, kumis, rambut/Jabrik/Jambang (dengan ukuran rambut sampai tidak bisa digenggam) dan berwarna
9. Meminum/membawa minuman keras, menghisap lem, mengedarkan/ mengkonsumsi narkoba
10. Mengompas, mengancam, mencuri, berjudi/main kartu
11. Berkelahi/membawa senjata tajam baik perorangan / kelompok baik di dalam sekolah maupun diluar
sekolah
12. Melakukan tindakan kriminal yang mengakibatkan merugikan orang lain
13. Memakai celana/rok pada pinggul hingga tidak sesuai dengan aturan yang berlaku di sekolah.
14. Merusak fasilitas/sarana dan prasarana sekolah.
Apabila tidak mentaati semua ketentuan yang ditetapkan Sekolah, maka saya sanggup menerima sanksi
berupa :
 Pembinaan yang diikuti dengan pemberian sanksi sesuai pelanggaran.
 Pemanggilan orangtua yang bersangkutan.
 Dikembalikan kepada orangtua serta mengajukan permohonan pindah sekolah.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
serta disetujui orang tua / wali.

Perawang, 06 Juli 2019

Mengetahui / Menyetujui
Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-

( ……………...................................... ) ( ……………...................................... )
 SURATPERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHA (MDTW)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Agama : ......................................................................................................................
NISN : ......................................................................................................................
Asal Sekolah : ......................................................................................................................
Orang tua :

1. Ayah : ......................................................................................................................
2. Ibu : ......................................................................................................................
3. Wali : ......................................................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................................................

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya
bersedia dan telah mendapat dukungan/izin dari orangtua/wali untuk mengikuti program Madrasah Diniyah
Takmiliyah Wustha (MDTW) yang akan dilaksanakan di SMP NEGERI 1 TUALANG bersedia mengikuti dan
mentaati ketentuan sebagai berikut :

1. Mengikuti program MDTW dengan baik, rajin dan tertib sesuai dengan aturan yang berlaku
2. Tidak pulang ke rumah setelah mengikuti pembelajaran di pagi hari (sekolah formal)
3. Berpakaian yang sopan dan rapi (celana/rok panjang)
4. Mengikuti MDTW selama 4 (empat) hari dalam seminggu yaitu Senin s.d Kamis dimulai pukul 14.00 s.d
15.30 WIB (Sholat Dzuhur dan Ashar di sekolah)
5. Membawa perlengkapan sholat dan pendukung pembelajaran yaitu peci, mukena, Al-quran dan lain
sebagainya
6. Membantu biaya operasional madrasah sesuai dengan hasil rapat/kesepakatan antara madarasah dengan
komite sekolah/orangtua/wali

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perawang, 06 Juli 2019

Menyetujui,
Orang tua / Wali Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ……………...................................... ) ( ……………...................................... )
Nama jelas Nama jelas