FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU F-PD

Aplikasi Dapodik | Satu Data Pendidikan Indonesia

Tanggal Pendaftaran : / / Petugas Pendaftaran :

DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ….............................................................................................................................
Nama Lengkap harus sesuai dengan dokumen asli (KK, Ijazah atau Akta Lahir)
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan Jenis Kelamin Peserta Didik
3. NISN : ……......................................................................... NISN Harus terdiri dari 10 Digits angka
4. NIK Peserta Didik : ……......................................................................... Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga
memiliki format 16 digit angka. Contoh: 1805129893870001
5. Nomor KK : ……......................................................................... Nomor yang tercantum pada bagian atas Kartu Keluarga
6. Tempat Lahir : ……......................................................................... Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
7. Tanggal Lahir : ……......................................................................... Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
8. Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu
05) Budha 06) Khonghucu 07) Kepercayaan Kepada Tuhan YME
9. Alamat : ……......................................................................... RT : …........ RW : …........
10. Nama Dusun : ….................................................................... Nama Kelurahan/Desa : .........................................................................
11. Kecamatan : ……......................................................................... Kabupaten : .........................................................................
12. Jenis Tinggal : 01) Bersama Orang Tua 02) Bersama Wali
13. Alat Transportasi : ……......................................................................... Kendaraan yang digunakan untuk berangkat ke sekolah
14. Nomor HP Siswa : …….........................................................................
Pastikan Nomor Telepon Aktif
Nomor HP Orang Tua : …….........................................................................
15. Sekolah Asal : ……......................................................................... Nama Sekolah SD yang Meluluskan
16. Anak Ke- : ….................................. Peserta didik merupakan anak keberapa dalam keluarga
DATA AYAH
1. Nama Ayah : ……......................................................................... Sesuai Kartu Keluarga
2. Tempat dan Tanggal Lahir Ayah : …....................................................................
3. NIK Ayah : ……......................................................................... Sesuai KK / KTP
4. Jenjang Pendidikan : …......................…......................... SD Sederajat / SMP Sederajat / SMA Sederajat / D3 / S1 (Sarjana)
5. Pekerjaan : ……......................................................................... Petani / Wiraswasta / PNS / Pedagang
6. Penghasilan Ayah : ……......................................................................... Perkiraan Penghasilan Ayah dalam satu bulan
DATA IBU KANDUNG
1. Nama Ibu : ……......................................................................... Sesuai Kartu Keluarga
2. Tempat dan Tanggal Lahir Ibu : …....................................................................
3. NIK Ibu : ……......................................................................... Sesuai KK / KTP
4. Jenjang Pendidikan : …......................…......................... SD Sederajat / SMP Sederajat / SMA Sederajat / D3 / S1 (Sarjana)
5. Pekerjaan : ……......................................................................... Petani / Wiraswasta / PNS / Pedagang
6. Penghasilan Ibu : ……......................................................................... Perkiraan Penghasilan Ibu dalam satu bulan
DATA KESEJAHTERAAN (Wajib diisi jika memiliki)
1. Punya KIP : YA TIDAK Kartu Indonesia Pintar
2. Nomor KIP : ….................................................. Nomor yang tertera pada kartu KIP
3. Punya PKH / KKS : YA TIDAK Kartu PKH Biasanya dimiliki / atas nama Orang Tua
 Nomor Kartu PKH / KKS : …..................................................

Nama di Kartu PKH/KKS : …..................................................

Masa Berlaku : Dari Tahun …............... Sampai dengan Tahun…................. Rawajitu Selatan, …... ………................ 202
Orang Tua / Wali Siswa
DATA PERIODIK PESERTA DIDIK
1. Tinggi Badan : …...................... cm
2. Berat Badan : …...................... Kg …............................................................

3. Lingkar Kepala : …...................... cm

4. Jarak Rumah ke sekolah : Kurang dari 1 Km Sebutkan dalam Meter : …...............................

Lebih dari 1 Km Sebutkan dalam Kilo Meter : …...............................

5. Waktu Tempuh ke Sekolah : …............. Jam …............ Menit

6. Jumlah Saudara Kandung : …............... Sesuai Jumlah anak dalam Kartu Keluarga

*Catatan : Mohon Lengkapi seluruh data di atas sesuai Dokumen Resmi dan Sesuai keadaan terakhir.