FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .............................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: .................
Data Orang Tua
I. Ayah
a. Nama Lengkap Ayah : ..............................................................................
b. Pekerjaan : ..............................................................................
c. Penghasilan per bulan : ..............................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................
e. Alamat Rumah : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ................
f. No. Hp/ Telpon : ......................................../ ( ........) .......................
g. E-Mail Ayah : ...............................................

II. Ibu
a. Nama Lengkap : ..............................................................................
b. Pekerjaan : ..............................................................................
c. Penghasilan per bulan : ..............................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................
e. Alamat Rumah : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ................
f. No. Handphone/ Telpon Ibu : ......................................../ ( ........) .......................
g. E-Mail Ibu : ...............................................
Nama Saudara Sekandung yang masih sekolah
1. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
2. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
3. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
4. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
5. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
FISIK
Tinggi dan Berat Badan: ................ cm/ ................ kg
Penyakit berat yang pernah diderita: a. ........................................ b. ..................................
Cacat Fisik:
a. Penglihatan kurang
b. Pendengaran kurang
c. Berbicara kurang

MINAT DAN KEBIASAAN

Hobi (boleh lebih dari satu):

a. Membaca b. Menulis c. Ngulik Elektronik d. Beternak e. Berkebun f. Main musik g. Beladiri
h. Olah raga i. Lainnya ................

Prestasi yang pernah diraih

1. .................................................................................. tahun .....................
2. .................................................................................. tahun .....................
3. .................................................................................. tahun .....................
4. .................................................................................. tahun .....................

AL-QUR’AN DAN AL-HADITS

Apakah anda bisa membaca al-Qur`an?

a. Bisa dan lancar b. Bisa tapi tidak lancar c. Tidak bisa

Jika anda bisa, apakah berapa sering anda membaca al-Qur`an?

a. Tiap hari b. Kadang-kadang c. Jarang

Apakah anda pernah membaca buku Hadits?

a. Tidak pernah b. Pernah
Jika pernah, kitab hadits karya siapa?
a. Bukhari b. Muslim c. Abu Dawud d. Tirmidzi e. Ahmad f. Nasa’i f. Lainnya ......

PENDAFTARAN SANTRI

Pendidikan terakhir berijazah:

a. SD ......................................................
b. MIN ...................................................
c. SMP ...................................................
d. MtSN..................................................
c. Pesantren ............................................

Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pendaftaran santri Pesantren Maqamam
Mahmuda:
.........................................................................................................................................................

Alasan mendaftarkan diri menjadi santri di Pesantren Maqamam Mahmuda:

a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................

Sampai kelas berapa rencana sekolah di Pesantren Maqamam Mahmuda?

a. Kelas 1 (1 tahun)
b. Kelas 2 (2 tahun)
c. Kelas 3 (3 tahun)
d. Kelas 4 (4 tahun)
e. Kelas 5 (5 tahun)
f. Kelas 6 (6 tahun)

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi CALON Santri Pesantren Maqamam
Mahmuda.
 Menyetujui, Gelengang , ................. 2022

PAS FOTO
TERBARU
UKURAN
4X6

.................................... ...........................................
Orang Tua/Wali Calon Santri

Diterima
Tanggal :
Hari :
Panitia :

.........................................

………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR
PENDAFTARAN

KARTU UJIAN
CALON SANTRI BARU T.A. 2022/2023
PESANTREN MODERN MAQAMAM MAHMUDA

Nama Lengkap : ..................................................................

Jenis Kelamin : ................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .................................................

Alamat Lengkap Tempat Tinggal : ..................................................................................

Kecamatan: ........................................................

Kabupaten/ Kota: ...............................................

Propinsi: ............................ Kode Pos: ...............

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Wali Santri : dari ...................................................................................

dengan Menyatakan Bahwa Saya selaku Orang Tua / Wali Santri :

1) Ikhlas menitipkan anaknya dengan sepenuh hati di pesantren

2) Bersedia mengikuti sunnah disiplin yang ditetapkan pesantren (yang tertuang
dalam SOP)
3) Sanggup menjenguk santri hanya 1 x dalam sebulan
4) Menyetujui pemberlakuan sanksi yang telah ditetapkan dalam SOP, Jika santri
melanggar peraturan
5) Apabila terjadi kesalah pahaman antara orangtua dan pesantren, maka orang tua
bersedia melakukan musyawarah terlebih dahulu sebelum menyampaikan kepada
pihak ketiga (polisi, TNI, Media)
6) sanggup menunaikan kewajiban iuran bulanan sebelum tanggal 10 setiap
bulannya
7) Bersedia mengukuti ketetapan pesantren tentang potongan/tidak ada potongan
iuran bulanan
8) Menerima informasi tentang santri hanya dari pengasuhan santri dan apabila
mendapatkan informasi keluhan santri, orang tua bersedia bertanya langsung
kepada pengasuhan
9) Siap berkerjasama dengan pihak pesantren untuk keberhasilan santri, dan tidak
intervensi berlebihan terhadap program pesantren
10) Bersedia menitipkan pendidikan anak selama 6 tahun, apabila tidak
menyelesaikan pendidikan selama 6 tahun tidak mendapatkan ijazah pesantren
11) Bersedia memajukan pesantren dengan mengikuti kebijakan/program pesantren

Dibuat di : ....................................
Pada tgl : ....................................

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Santri
MATERAI
10.000

(...................................)
Tanda tangan & nama terang materai