LEMBAGA PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA

LPPTKA BKPRMI PANGANDARAN
AL MUTHMAINNAH
YAYASAN PENDIDIKAN KALANGSARI
Jl. Pesantren No. 16 Dsn. Kalensari Ds. Kondangjajar Kec. Cijulang Kab. Pangandaran

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Nomor : ............................................
(diisi oleh petugas)

A. DATA CALON SANTRI

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin : L/P *)
4. Tempat lahir :
5. Tanggal :
6. Anak ke : ................................................. dari ...........................................
bersaudara
7. Alamat
:RT/RW........./............Dusun...........................................Desa........................
Kec......................................................Kab........................................................
B. DATA ORANG TUA/WALI*)
1. Nama : Ayah ......................................................
Ibu ...............................................
2. NIK Ayah : :
3. NIK Ibu :
4. Umur : Ayah ...................................................th
Ibu ............................................ th
5. Pekerjaan : Ayah ......................................................
Ibu ...............................................
6. Pendidikan : Ayah ......................................................
Ibu ...............................................
7. Agama : .................................................................................................
.....................
8. Alamat :
RT/RW.........../............Dusun............................Desa...................................
Kec.......................................................Kab....................................................
 Telp/ HP. .................................................
Cijulang, ........................................... 20......
Mengetahui/menyetujui Calon Siswa,
Orang Tua/ Wali*),

(......................................................) (.................................................)

*) Coret yang tidak perlu