Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 CUKUHBALAK
Jl. Pelita Pekon Tanjungraja Kec. Cukuhbalak, Kabupaten Tanggamus Kode Post 35383

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


SMPN 2 CUKUHBALAK TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................


2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Nomor Induk Kependudukan / NIK : ..............................................
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
6. Agama : ( Islam )*.
7. Anak ke : .......... (......................................)
8. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
9. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. .....................................................................................................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
11. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA


1. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
2. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Cita – cita : ............................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG


1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ........................................................................... .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................

D. KETERANGAN WALI

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................


2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. .......................................................................... .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.

Di potong untuk pegangan siswa

Anda mungkin juga menyukai