YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL KHAIRIYAH (YASMIKHA)

MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL KHAIRIYAH

PEKON SINAR BANTEN KEC. ULU BELU KAB. TANGGAMUS
Alamat : Jl. Sinar Banten Pekon Sinar Banten Hp. 0821-8343-2254
Email : mtsmiftahulkhairiyah@gmail.com – Kode Pos: 35379

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MTS MIFTAHUL KHAIRIYAH SINAR BANTEN
TAHUN AJARAN 2018/2019

A. Keterangan calon peserta didik

1. Nama Lengkap :............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin :............................................................................................................................
3. Tempat. Tgl. Bln. Th. Lahir :............................................................................................................................
4. Agama :............................................................................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal :...................................................................RT/RW....................................... .
kel/desa..............................................Kec..................................................
Kab..................................................................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah :............................................................................................................................
b. Ibu :............................................................................................................................
2. Pendidikan Terahir
a. Ayah : ..........................................................................................................................
b. Ibu :............................................................................................................................
C. PILIHAN EKSTRA KULIKULER
1. Hadroh 5. Bulu Tangkis
2. Durum Band 6. Pramuka
3. Voli Ball 7. Qiroah
4. Futsal 8. Tari
D. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi /Berat Badan :......................cm/..................kg
2. Jarak Rumah Kemadrasah :......................km
3. Waktu Tempuh Kemadrasah :......................Jm....................Menit
4. Anak Ke :......................Dari..................Saudara
5. Jumlah Saudara Kandung :......................Orang
6. hobi :............................................................................................................
E. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas Photo 3x4 : 4 Lembar
2. Kartu Keluarga : 1 Lembar
3. KTP Orang Tua/Wali : 1 Lembar

Keterangan:
*= Coret Yang tidak Perlu
isilah data dengan benar dan jelas.

Mengetahui, Sinar Banten...............................2018

Orang Tua/Wali Murid Calon Peserta didik

............................................... .................................................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh panitia PPDB
Cek lampiran: 1. Pas Photo 3X4 3. KTP Orang Tua/Wali
2. kartu Keluarga 4. .................................