Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

NURUL FALAH PASIRGEMUH CIKULUR


Jalan Tajur-Pasirmalati Km 04 Kp. Pasirgemuh, Ds Cigoong Utara, Kec Cikulur Kab. Lebak-Banten 42356

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU MI / MTS NURUL FALAH PASIRGEMUH TAHUN
PELAJARAN 2020 / 2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK


1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
3. Tempat Tanggal lahir : ...........................................................................................................
4. Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG


1. Nama Lengkap
a. Ayah : ...........................................................................................................
b. Ibu : ...........................................................................................................
2. Pekerjaan
a. Ayah : ...........................................................................................................
b. Ibu : ...........................................................................................................

C. Keterangan Masuk Madrasah :

Siswa Baru Madrasah Ibtidaiyah (MI)


Siswa Pindahan Madrasah Ibtidaiyah (MI)
Siswa Baru Madrasah Tsanawiyah (MTs)
Siswa Pindahan Madrasah Tsanawiyah (MTs)

D. Lampiran yang Harus diserahkan Bersama Formulir Pendaftaran


1. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua (wajib)
2. Pas Photo ( 3 Lembar )
3. Fotocopy Ijazah SD / MI ( Bagi siswa MTs Baru )
4. Fotocopy KPS/PKH/KKS dll ( jika memiliki )

Cikulur, ................................ ....2020

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
* Isilah Data dengan benar dan jelas

Diketahui oleh

Orang Tua / wali Murid Calon Peserta Didik

............................................................... ........................................................

Anda mungkin juga menyukai