PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Dr.Murjani I Telp.. (0554) 21666 Fax(0554)2027488 KodePos 77311
Website : http://www.disdik.beraukab.go.id Email : Sekretariat@disdik.berau.go.id
TANJUNG REDEB

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Nama lengkap calon siswa : ..........................................................................................................

2. Nomor Ujian : ..........................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................

4. Tempat dan Tanggal lahir : ..........................................................................................................

5. Alamat lengkap (sesuai KK) : ..........................................................................................................

6. Asal Sekolah : ..........................................................................................................

7. Tahun Lulus : ..........................................................................................................

8. Nama Orang Tua

a. Ibu : ..........................................................................................................

b. Bapak : ..........................................................................................................

9. Nomor Telfon/HP Orang Tua : ..........................................................................................................

10.Domisili saat ini : ..........................................................................................................

11. Jalur Pendaftaran

ZONASI
PRESTASI
PERPINDAHAN ORANG TUA/WALI
KELAURGA MISKIN
INKLUSIF
*Ceklist jalur pendaftaran
12. Lampiran persyaratan

a. Formulir pendaftaran bermaterai 6000;

b. Akte Kelahiran (Asli + Foto Copy yang dilegalisir) 1 lembar;
c. Kartu Keluarga / Surat keterangan Domisili dari RT yang dilegalisir oleh lurah;
d. Ijazah / Surat Keterangan Lulus (Asli + Foto Copy yang dilegalisir) 1 lembar;
e. Piagam penghargaan dibidang Akademik maupun Non Akademik tingkat Kabupaten,
Provinsi, Nasional atau Internasional (Asli + Foto Copy) 1 lembar (khusus jalur prstasi);
f. Surat penugasan dari Instansi, Lembaga, kantor atau perusahaan yang mempekerjakan (khusus
jalur perpindahan orang tua/wali);
g. Surat keterangan keikutsertaan peserta didik dalam program Keluarga Tidak Mampu
dibuktikan dengan Kartu Berau Sejahtera (KBS) / Kartu Indonesia Pintar (KIP) khusus jalur
keluarga tidak mampu;
h. Surat keterangan peserta didik merupakan penyandang disabilitas khusus jalu inklusif;
i. PassFoto 3 X 4 warna. 4 Lembar

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar, dan saya menyatakan mengikuti
proses PPDB di Kabpaten Berau Tahun 2019/2020 secara sadar dan bersedia mematuhi semua aturan
yang berlaku dengan segala konsekuensinya.

Orang Tua/Wali, Calon Peserta Didik,

Materai 6000

.................................................... .....................................................

Diterima Oleh :

Panitia 1, Panitia 2,

..................................................... .................................................