PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP SATU ATAP WERDI
Jl. Raya Paninggaran – Kandangserang KM 8 Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan * 51164

FORMULIR PRA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor
Pendaftaran

FOTO 3 x 4

1. NAMA : ________________________________________________
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ________________________________________________
3. ASAL SEKOLAH :
a. SD / MI : ________________________________________________
b. Desa : ________________________________________________
c. Kecamatan : ________________________________________________
d. Kabupaten : ________________________________________________
e. Provinsi : ________________________________________________
4. JUMLAH NILAI UAS/
RATA-RATA : ________________________________________________
5. ALAMAT CALON SISWA : ________________________________________________
6. PRESTASI YANG DIMILIKI : ________________________________________________
7. NAMA ORANG TUA : ________________________________________________
8. ALAMAT ORANG TUA : ________________________________________________
9. BILA TIDAK IKUT ORANG TUA :
a. Nama Wali : ________________________________________________
b. Alamat Wali : ________________________________________________

Paninggaran,..........................2022
Calon Siswa,

................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP SATU ATAP WERDI
Alamat : Jalan. Raya Paninggaran – Kandangserang KM 8 Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan * 51164

KARTU PPDB
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
NOMOR PENDAFTARAN

NAMA : ______________________________________________
SEKOLAH ASAL : ______________________________________________
ALAMAT RUMAH : ______________________________________________

Paninggaran,............................2022
Panitia,

FOTO 3 x 4
................................................
NIP ____________________

Keterangan :
1. Kartu Pendaftaran ini mohon disimpan dan dibawa pada saat daftar ulang
2. Pengumuman hari Jumat 26 Juni 2020 Jam : 10.00 WIB
3. Daftar Ulang hari Senin-Selasa, 29-30 Juni 2020 Jam : 08.00-12.00
4. Peserta yang tidak daftar ulang dianggap mengundurkan diri.

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP SATU ATAP WERDI
Alamat : Jalan. Raya Paninggaran – Kandangserang KM 8 Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan * 51164

KARTU PPDB
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
NOMOR PENDAFTARAN

NAMA : ______________________________________________
SEKOLAH ASAL : ______________________________________________
ALAMAT RUMAH : ______________________________________________

Paninggaran,............................2022
Panitia,

FOTO 3 x 4 ................................................
NIP ____________________

Keterangan :
1. Kartu Pendaftaran ini mohon disimpan dan dibawa pada saat daftar ulang
2. Pengumuman hari Jumat 26 Juni 2020 Jam : 10.00 WIB
3. Daftar Ulang hari Senin-Selasa, 29-30 Juni 2020 Jam : 08.00-12.00
4. Peserta yang tidak daftar ulang dianggap mengundurkan diri.
SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SMP SATU ATAP WERDI PANINGGARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ..........................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
4. A g a m a : ..........................................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ..........................................................................................................
6. Diterima Kelas : ..........................................................................................................
7. Nama Orang tua : ..........................................................................................................
8. Pekerjaan Orang tua : ..........................................................................................................
9. Agama Orang tua : ..........................................................................................................
10. Nama Wali : ..........................................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ..........................................................................................................
12. Hubungan keluarga dengan
Wali : ..........................................................................................................
13. Alamat Orang tua/Wali : ..........................................................................................................
14. Nomor Telepon : ..........................................................................................................
dengan sungguh-sungguh dan penuh eksadaran
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup menaati dan mematuhi Kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS), Pelaksanaan
Wiyatamandala OSIS dan Tata Tertib Sekolah serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di
sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : ........................................ (sesuai agama yang dianut siswa)
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah,saya sanggup menerima sanksi
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke Orang tua/Wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab serta

diketahui Orang tua/Wali*) saya.

Mengetahui; Paninggaran, .....................................

Orang tua/Wali *) Yang menyatakan,

...................................... ............................................
Nama jelas Nama jelas

Keterangan :
*) Coret yuang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/wali Siswa :

Nama : ...................................................................................

Kelas : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Menyatakan telah membaca dan menyetujui diberlakukannya Tata Tertib Siswa beserta sanksi-
sanksinya.

Paninggaran, ...................................
Orang tua/Wali siswa,

...................................
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA DIDIK
1. Nama lengkap (sesuai STTB SD/MI) : ...................................................................................
2. Jenis Kelamin : ...................................................................................
3. Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................
4. Agama : Islam/Katholik/Kristen/Budha/Hindu *)
5. Kewargnegaraan : ...................................................................................
6. Status dalam keluarga : Anak Kndung/Anak Angkat/Anak Tiri *)
7. Jumlah saudara kandung : ...................... Orang
8. Jumlah saudara angkat : ...................... Orang
9. Jumlah saudara tiri : ...................... Orang
12. Anak ke berapa : ......................
10. Anak Yatim,/Piatu/Yatim Piatu : Yatim/Piatu/Yatim Piatu *)
11. Bahasa sehari-hari di rumah : ..................................................................................

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat rumah : .................................................................................

13. Tinggal
a. pada orang tua/wali : .................................................................................
b. menumpang : .................................................................................
c. di asrama : .................................................................................
14. Jarak dari rumah ke sekolah : ............................ Kilometer/Meter *)
15. Ke sekolah dengan kendaraan : Angkota/Bus/Dokar/Sepeda/Jalan Kaki *)

KETERANGAN KESEHATAN

16. Berat Badan : ................................................................................

17. Tinggi Badan : ................................................................................
18. Golongan darah : ................................................................................
19. Penyakit yang pernah diderita : ................................................................................
20. Kelainan jasmani/lainnya : ................................................................................

KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

21. Asal sekolah

a. Sekolah Dasar : ................................................................................
Nomor dan Tanggal STTB : ................................................................................
Lama belajar : ............................ tahun

b. Madrasah : ................................................................................
Nomor dan Tanggal STTB : ................................................................................
Lama belajar : ............................ tahun

KETERANGAN ORANG TUA/WALI

22. Nama Ayah : ...............................................................................
Nama Ibu : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir Ayah : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir Ibu : ...............................................................................
Pekerjaan Ayah : ...............................................................................
Pekerjaan Ibu : ...............................................................................
Pendidikan Ayah : ...............................................................................
Pendidikan Ibu : ...............................................................................
Kewarganegaraan Ayah/Ibu : ...............................................................................
Alamat tinggal : ...............................................................................

23. Apabila ikut Wali

Nama Wali : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir Wali : ...............................................................................
Pekerjaan wali : ...............................................................................
Pendidikan Wali : ...............................................................................
Kewarganegaraan Wali : ...............................................................................
Alamat tinggal : ...............................................................................
*) Coret yang tidak diperlukan