PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD SONOSEWU
Alamat: Sonopakis Kidul, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul, DIY 55182Telp. (0274) 415624
Email: esde_sonosewu@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SD SONOSEWU KORWIL KASIHAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
No Pendaftaran

A. IDENTITAS CALON PESERTA

1. Nama Lengkap : .....................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................
3. Alamat di Yogyakarta : .....................................................................................
4. Alamat Asal : .....................................................................................
5. Jenis Kelamin : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Status dalam Keluarga : .....................................................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Orang tua
a. Ayah : .....................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................
2. Alamat : .....................................................................................
3. No Telp. : .....................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : .....................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................
5. Penghasilan
a. Ayah : .....................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................
6. Pendidikan orangtua
a. Ayah : .....................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................
7. Nama Wali : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
C. ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah : .....................................................................................
2. Status : .....................................................................................
3. Alamat Sekolah : .....................................................................................
D. PRESTASI YANG DIMILIKI
1. Bidang Olahraga : .....................................................................................
2. Bidang Seni : .....................................................................................
3. Bidang Studi : .....................................................................................
Mengetahui Yogyakarta, ……. Juni 2019
Petugas PPDB Calon Peserta Didik Baru

(…………………………………) (……………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD SONOSEWU
Alamat: Sonopakis Kidul, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul, DIY 55182Telp. (0274) 415624
Email: esde_sonosewu@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI*

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orangtua/wali* : .....................................................................................
Pekerjaan Orangtua/wali* : .....................................................................................
Alamat Orangtua/wali* : .....................................................................................
.....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Nama Siswa Baru : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Diterima di Kelas : .....................................................................................
Nomor Telepon : .....................................................................................

MENYATAKAN:
Bahwa selaku orangtua/wali* dari siswa baru bernama ………………………………
……………........................................................ kelas …………, saya menyatakan :
1. Siswa baru tersebut diatas akan mengikuti Pendidikan Agama ……………… sesuai
yang dianut anak saya.
2. Bersedia membimbing siswa tersebut untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan
hari-hari pertama masuk sekolah dan wiyata mandala.
3. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan kepada saya.

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak
menaati ketentuan yang diterapkan sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab.

Yogyakarta, …… Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

(………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD SONOSEWU
Alamat: Sonopakis Kidul, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul, DIY 55182Telp. (0274) 415624
Email: esde_sonosewu@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Nomor pendaftaran : .....................................................................................
Diterima di Kelas : .....................................................................................
Sekolah : .....................................................................................
Nama orangtua : .....................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................
Nama Wali : .....................................................................................
Pekerjaan Wali : .....................................................................................
Hubungan keluarga dgn Wali : .....................................................................................
Alamat orangtua/wali*) : .....................................................................................

MENYATAKAN:
Bahwa selama menjadi siswa baru, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Mengikuti Pendidikan Agama …………………., sesuai agama yang saya anut.
4. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang diterapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orangtua/wali*) saya.
Pertanyaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui dan disetujui orangtua/wali*) saya.

Peryantaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui dan disetujui orangtua/wali*) saya.

Mengetahui Orangtua/Wali*) Yogyakarta, Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………) (……………………………………)
*) Coret yang tidak perlu