Pangkalan Kerinci, 05 Desember 2023

Hal : Perpanjangan SK Tenaga Honor Kepada :

Tahun 2024 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pelalawan
di –
Pangkalan Kerinci

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Agama : .........................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................
Tempat Tugas : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Masa Kerja : .........................................................
Nomor KK : .........................................................
Nomor NIK : .........................................................
Nomor NPWP : .........................................................
No HP/WA : .........................................................
Email : .........................................................
Alamat : .........................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan SK Pengangkatan kembali sebagai Tenaga

Honorer di Lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pelalawan Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan materai 10.000

2. Fakta Integritas diketahui Kepala Dinas dan di tandatangani Kepala Sekolah dan yang
bersangkutan menggunakan materai 10.000 (2 Rangkap)
3. Asli surat pertanggungjawaban mutlak dari sekolah atau unit kerja
4. Asli Evaluasi Kinerja Tahun 2023 per 5 Desember 2023
5. Surat Pernyataan Layak Diangkat sebagai Pegawai Tidak tetap/ Honorer
6. SK Pembagian Tugas dari sekolah
7. Photo copy SK Pertama Honor dan Terakhir Tahun 2023
8. Photo copy SPT bagi yang pindah tugas
9. Photo copy ijazah terakhir
10. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
11. Photo copy Kartu Keluarga (KK)
12. Photo copy NUPTK (bagi yang ada)
13. Foto copy NPWP
14. Foto copy Rekening Bank RIAU KEPRI
15. Foto copy Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) terbaru 2023

Demikian Permohonan ini disampaikan kepada bapak, dan atas terkabulnya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

materai
10.000

(....................................)
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................
Jabatan : .................................................
Tempat Tugas : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai pendidik dan tenaga
kependidikan;
2. Tidak terlibat dalam kepengurusan dan anggota partai politik, organisasi seperti LSM,
Wartawan, serta organisasi lainya;
3. Tidak terlibat dalam tindak pidana, pencurian, penipuan, perampokan dan pelecehan seksual
serta KDRT;
4. Tidak menjadi pemakai, pengedar narkoba dan obat-obatan terlarang dan sejenisnya;
5. Tidak menuntut diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (PNS);
6. Tidak menjual belikan SK kepada orang lain;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Pelalawan;
8. Bersedia diberhentikan apabila sudah mencapai batas usia enam puluh (60) tahun;
9. Bersedia mengundurkan diri dan diberhentikan dengan tidak hormat, apabila saya tidak
melaksanakan tugas dan tidak masuk kerja tanpa alasan yang SAH secara terus menerus
selama dua puluh (20) hari tanpa keterangan;
10. Bersedia menerima tugas tambahan yang diberi atasan;
11. Bersedia menyampaikan informasi terhadap penyimpangan fakta integritas di Lingkungan
Kerja atau di tempat lain yang dilakukan oleh Tenaga Tidak Tetap/ Tenaga Honor kepada
atasan.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya melanggar
ketentuan dari fakta integritas ini, Maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, serta bersedia diberhentikan sebagai tenaga tidak
tetap/tenaga honorer di Lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pelalawan.

Mengetahui .................., Desember 2023

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

........................................... .........................................
NIP. ...................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN PELALAWAN

H. ABU BAKAR FE, S.Sos.,M.Ap

Pembina Utama Muda
NIP. 19661231 198807 1011
 CONTOH UNTUK TK, SD, DAN SMP (KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KEPALA SEKOLAH

NIP : .................................................
Pangkat/Golongan : .................................................
Unit Kerja : TINGKAT SEKOLAH TK/SD/SMP
Alamat Unit Kerja : .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama-nama yang sebagaimana terlampir ini adalah benar-benar Tenaga Pendidik dan
Tenaga Kependidikan honorer yang berada di SMP Negeri ..........................
2. Selama pengamatan selama ini yang bersangkutan memiliki disiplin, dedikasi dan integritas
yang baik

Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya dan saya bertanggungjawab atas kebenaran
pernyataan ini dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan.

....................., ............................. 2023

Yang bertanda tangan

KEPALA SEKOLAH
NIP. .......................................
 SURAT PERNYATAAN
LAYAK DIANGKAT SEBAGAI PEGAWAI TIDAK TETAP/HONORER
Nomor Surat : ....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Tidak Tetap/Honorer :

Nama : .......................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................
Pendidikan : .......................................
Jabatan : .......................................

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga tidak tetap/honorer terlah bekerja terus menerus
sejak tahun ..... sampai dengan sekarang tahun ..... dan layak diangkat kembali menjadi tenaga
tidak tetap/honorer di Pemerintahan Kabupaten Pelalawan untuk tahun 2024.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

..........................., .....................2023
Kepal Sekolah

.......................................
NIP. ...............................