KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
NOMOR : …

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Nomor Induk Siswa : ……………………………………………..
Nama Orang Tua : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Yang bersangkutan adalah siswa tamatan ( Nama Lembaga ) dan dinyatakan LULUS Ujian
Sekolah Tahun ……

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya .

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala sekolah

…………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telp/HP : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah

………………………………………… Kabupaten/Kota ……………….. Provinsi
………………………… telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB/SKHUN nomor
seri …………………………. Tahun …………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak
secara hukum.

…………………………………….

Yang membuat pernyataan:

Materai 10.000

(………………………………..)
 SURAT PERMOHONAN

Yang betandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Lembaga :

Dengan ini kami mengajukan permohonan menerbitkan Surat Keterangan Pengganti

Ijazasah/SKHUN yang hilang. Kami lampirkan surat keterangan menyatakan kehilangan
dari kepolisian setempat dan juga foto copy Akte Kelahiran, Foto copy Buku Induk.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Lumajang, …………………………..
Yang membuat pernyataan

……………………………..
CONTOH FORMAT :SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB ( Ijazah hilang Di Print Pakai Kertas Bufalo)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB *

Nomor : 421 / ....../427.41..../20...

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah

.......................................................
Kabupaten ................. Provinsi ...................... berdasarkan surat keterangan
laporan kehilangan dari Kepolisian ................................................nomor
....................... tanggal ............................
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
Ijazah Nomor seri : .....................................................

adalah pemilik Ijazah/ STTB* nomor

seri....................................................................................
tahun pelajaran .......................................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ STTB* asli yang hilang.

...............,................................
Kepala Sekolah.............,
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri ..........................................
NIP....................................
.

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KABUPATEN LUMAJANG,

Drs. AGUS SALIM,M.Pd

NIP. 19640606 198903 1 015
Lampiran Surat
Keterangan Nomor
:
Tanggal :

SURAT KETERANGAN HASIL

UJIAN SD/SMP
...................................................
.
TAHUN PELAJARAN ....................

Kurikulum : ......................................................................
Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Nomor Induk : ......................................................................
Nomor Peserta : ......................................................................

Nilai
No Mata Pelajaran
Angka Huruf

1.

2.

3.
Jumlah

....................,..........................
Kepala Sekolah.............,

..........................................
NIP.....................................
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Lulusan Sekolah : ………………………………………………………
Tahun Ijazah : ………………………………………………………
Nomor Seri Ijazah : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Telp/HP : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Telp/HP : ………………………………………………………

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ……….. tahun ……….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab
mutlak secara hukum.
………………………………………
Yang membuat pernyataan:

materai

( ……………………….. )
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………
Alamat : ........................................
Sekolah : ...................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa atas nama .......................

SD/SMP ................................................ adalah Guru satu angkatan di
SD/SMP ............................................. tahun pelajaran ..........................

Yang bersangkutan berasal dari Sekolah SD/SMP ............................ dengan

Nomor Induk : ...........

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ………………………..
Yang menyatakan

materai

……………………….
PERSYARATAN IJAZAH/SKHUN HILANG:
1. MEMBUAT SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH DARI
SEKOLAH BERSANGKUTAN YANG MEMBUAT ADA FOTO 3
JARI BERMATERAI 10.000, TTD KASEK SD/SMP & KA DINAS
2. SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN DARI
POLISI
3. FOTO COPY IJAZAH
4. FOTO COPY SKHUN
5. FOTO COPY BUKU INDUK
6. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN DILEGALISIR DISPENDUK
7. SURAT KETERANGAN MENYATAKAN KEHILANGAN
IJAZAH/SKHUN TTD KEPALA SEKOLAH
8. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TTD YG
BERSANGKUTAN BERMATERAI
9. SURAT PERMOHONAN TTD YANG BERSANGKUTAN
10. FOTO COPY RAPOT SEMESTER TERAKHIR