PAKTA INTEGRITAS STAFF PPSQ ASY-SYADZILI 2

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
TTL : ......................................................................
NIK : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Siap berkhidmah di PPSQ Asy-Syadzili 2.
2. Menjunjung tinggi nama baik pondok pesantren.
3. Bersedia menjalankan tugas dan kewajiban yang diberikan oleh pengasuh pondok pesantren.
4. Tidak menyalahgunakan kewenangan yang telah diberikan oleh pengasuh pondok pesantren.
5. Bersedia mematuhi segala tata tertib yang telah ditetapkan oleh pengasuh pondok pesantren.
6. Apabila saya melanggar terhadap hal-hal yang yang saya nyatakan dalam pakta integritas
ini, saya bersedia untuk menerima konsekuensi maupun sanksi dari pengasuh pondok
pesantren.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Pakis, .......................
Yang menyatakan

Materei 10.000

....................................
(Nama terang)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo 4x6

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap dan Gelar : …………………………………………..

2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………..
3. Jenis kelamin : …………………………………………..
4. Alamat : …………………………………………..
: …………………………………………..
5. Telepon / HP / Email : …………………………………………..
6. Agama : …………………………………………..
7. No. KTP : …………………………………………..

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Nama Sekolah / NILAI/ Tahun Tahun

Jurusan
Pendidikan Perguruan Tinggi IPK Masuk Lulus

TK

SD/MI

SMP/MTs

SMA/MA

Perguruan
Tinggi

Kursus/Training Tempat Tahun Bersertifikat/Tdk

C. RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dari pekerjaan yang terakhir)
Dari s/d Gaji Alasan
Nama Perusahaan Posisi
tahun terakhir Berhenti

Formulir ini saya isi dengan data yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui data yang
saya berikan palsu / tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku.

Dibuat di ..................... pada tanggal :

Tanda tangan,

materai

(Nama terang)