TAHUN AJARAN No Pendaftaran

202.../202...
...........................................
Desa:
PKBM PIJAR
Usia 19 th kebawah beasiswa. info 081 233 057 088 - 081 332 432 009 Formulir bisa di Perbanyak

KETERANGAN TENTANG IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………

Panggilan : ……………………………………………………………………………………………

No. NIK : ……………………………………………………………………………………….....
2. Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………..... belum / sudah kerja .......................... …………………………....
4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………………
5. Jumlah Saudara : ……………………………………………………………………………………………
  
Saudara Kandung : ……………………………………..………. ……………………………………………
  
Saudara Tiri/Angkat : ……………………………………………………….………………………………………………............................
6. Bahasa Sehari-Hari : …………………………………………………………………………………….……..
7. Alamat Rumah (KK / KTP ): Rt………Rw……………………………………………..………………..…………………...
8. Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………………………….

Telp/WA(Harus diisi) : …………………………………………………………….…….…………............
.…..
KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah Kandung
1.1. N a m a : …………………………………………………………………………………..
1.2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
1.3. A g a m a : …………………………………………………………………………………..
1.4. Pendidikan terahir : …………………………………………………………………………………..
1.5. Pekerjaan / jabatan : …………………………………………………………………………………..
1.6. Alamat Rumah : ……………………………………………………..…………………………..

No.Telp/HP : …………………………………………………………….…….………….…..
2. Ibu kandung
2.1. N a m a : ………………………………………………………………………………….
2.2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………….. …………………………………………
2.3. Agama : …………………………………….. …………………………………………
2.4. Pendidikan terahir : …………………………………….. …………………………………………
2.5. Pekerjaan : …………………………………….. …………………………………………
2.6. Alamat Rumah :…………………………..……………………………………………………..

No.Telp/HP: ……………………………………………………….……….………….…....
KETERANGAN LAIN -LAIN TENTANG PESERTA DIDIK
1. Tinggi badan : ……… Cm, 2. Berat badan…….Kg, 3. Lingkar kepala……...Cm
4. Hobi :......................................................................................................................
5. Cita-Cita : .....................................................................................................................
JENJANG PENDIDIKAN KESETARAAN
1. Jenjang yang akan ditempuh : Paket A / Paket ,B / Paket C( Coret yang tidak perlu )
2. Asal Sekolah :…………………………………………...............................( Ijazah Terahir )
3. Th Lulus dari Asal Sekolah 0
: .......................................................................................

4. Drop Out Kelas :………asal Sekolah…..........………………………( Bagi yang drop out)

LAMPIRAN
1. Foto Copy KK ( Harus) 3. Foto Copy KTP dan Akta lahir ( Bagi yang sudah memiliki )
2. Foto Copy Ijasah ( untuk Paket B,C) 4. Foto 3x4 4 lbr ( bisa menyusul)
5. Bagai yg putus Sekolah melampirka rapot . Blitar, ……………………202...
Petugas Pendaftar Foto Backgron : Warna Biru ( Th Lahir Genap ) Peserta didik / Wali
Warna merah ( Th Lahir Ganjil )
Foto 3x4 Foto 3x4 Foto 3x4 Foto 3x4
Tempel Tempel Tempel Tempel
............................... Di sini Di sini Di sini Di sini ( …………………………. )
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN KONTRAK BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Peserta Didik Baru:

Nama lengkap : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan ( Coret yang tidak Perlu )

Tempat,Tgl lahir: : ............................ ,............................................................................

Alamat Lengkap : .........................................................................................................

...........................................................................................................

Tlp / Hp : ...........................................................................................................

Asal Sekolah : ............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama saya menjadi peserta didik Kejar Paket .........
di PKBM PIJAR maka saya akan:
l. Mematuhi peraturan tata tertib yang berlaku.
2. Belajar Tatap muka ,/ Modul / Tutorial,/ kelompok ,/ Mandiri, / Daring / Luring dengan
sungguh-sungguh di rumah,/ di tempat kerja, / pondok pesantren.
3. Menanyakan kepada Tutor / Narasumber seandainya mengalami kesulitan
4. Siap untuk meningkatkan kemampuan afektif, kognitif dan psikomotorik.
5. Selalu menjaga kebersihan fasilitas yang digunakan dan bertanggung jawab terhadap
kerusakan yang diakibatkan atas tindakan yang saya lakukan.
6. Mengikuti seluruh proses kegiatan Evaluasi.
7. Tidak keluar / tidak akan pindah / tidak merangkap di satuan pendidikan lain sampai tamat.
8. Selalu menjaga nama baik PKBM Pijar baik di dalam maupun di masyarakat umum.
Demikian Surat Kontrak Belajar ini dibuat dengan kesadaran dan tanggung jawab Sepenuhnya,
dan apabila mengingkari saya bersedia mendapat sangsi sesuai hukum yang berlaku.

Blitar, .........,...................... 202...

Yang Membuat Pernyataan,

......................................................
Nama Lengkap dan Tanda Tangan