YAYASAN PONDOK PESANTREN RAHMATUL UMMAH

PKBM RAHMATUL UMMAH SAROLANGUN

NPSN : P9997097
Ijin Operasional Nomor 11 Tahun 2021 Email : pkbmru.srl@gmail.com
Alamat : Jln.Lintas Sumatera KM.04 Padang Birau Kelurahan Gunung Kembang Kecamatan Sarolangun
Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi Pos 37481
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK PENDIDIKAN KESETARAAN
PKBM RAHMATUL UMMAH
TAHUN AJARAN ………/………….
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
3. Agama : ………………………………………………………
4. Jumlah Saudara : ………………………………………………………
5. Anak Ke : ………………………………………………………
6. NIK KTP : ………………………………………………………
7. NIK KK : ………………………………………………………
8. Alamat Domisili : ………………………………………………………
9. No HP/WA : ………………………………………………………
10. Kesetaraan Paket (Lingkari) : Paket A / Paket B / Paket C / Keterampilan
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah Kandung
a. Nama : ………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
c. Agama : ………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
2. Ibu Kandung
a. Nama : ………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
c. Agama : ………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………

C. WALI YANG BISA DIHUBUNGI

a. Nama : ………………………………………………………
b. Nomor HP / WA : ………………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………………
d. Alamat Kerja : ………………………………………………………
e. Alamat Tinggal : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Sarolangun,……………….20….
Calon Peserta Didik

3X4

(………………..)

BAHAN YANG DILAMPIRKAN :

NO JENIS BAHAN ADA TIDAK KETERANGA
N
1 Photo Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir 4 Lembar
2 Photo Copy Raport (Bagi DO) 1 Rangkap
3 Photo Copy KK 1 Lembar
4 Photo Copy KTP 1 Lembar
5 Pas Photo Ukuran 3 X 4 Sebanyak 4 Lembar
6 Surat Pernyataan
7 KIP/KPS : No……………………………………………
Penyerah Bahan Penerima Bahan
Orang Tua/Wali

....................................
....................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN PEMBELAJARAN
DI PKBM RAHMATUL UMMAH SAROLANGUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………..

Asal Sekolah : PKBM Rahmatul Ummah Sarolangun

Alamat Tinggal : ………………………………………………..

Dengan sungguh sungguh menyatakan bahwa saya

1. Siap menjadi warga belajar PKBM Rahmatul Ummah Sarolangun
2. Bersedia mentaati segala peraturan dan ketentuan yang ada di PKBM Rahmatul Ummah
Sarolangun.
3. Bersedia mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang disepakati dengan metode (lingkari)
1. Luring (Tatap Muka)
2. Daring (Online)
3. Mandiri (Dirumah)
4. Bersedia mengikuti Ujian Modul dan Ujian Akhir Pendidikan sesuai jadwal
5. Bersedia membantu sumbangan biaya pembelajaran sesuai dengan kemampuan kami
sebesar Rp. ………………………. Dan akan kami lunasi sampai dengan tanggal
…………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila dikemudian hari saya mengingkarinya maka saya bersedia untuk tidak
disertakan dalam ujian modul dan ujian akhir pembelajaran

Sarolangun, 20
Saya Yang Pembuat Pernyataan

(.................................................)