BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN SUMATIF AKHIR SEMESTER SD/MI KELAS 6

SEKOLAH DASAR NEGERI JELAPANG KECAMATAN LUNYUK

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………….…. Tanggal ………………..………….. bulan Mei 2023, bertempat di
………………………………………………….. telah terima Naskah Soal Sumatif Akhir Semester Kelas 6 SD/MI
Tahun Pelajaran 2022/2023, beserta perangkatnya antara lain :

1. Telah diselenggarakan Sumatif Akhir Semester ……………………. Kelas 6 SD/MI Tahun Pelajaran
2022/2023 dari pukul …………………… sampai pukul …………………..
Pada Sekolah : …………………………………………………………..................
Ruang : .………………………………………………………....................
Jumlah Peserta Seluruhnya : .………………………………………………………....................
Jumlah Peserta Yang Hadir : …………………………………………………..........................
Jumlah Peserta Yang tidak Hadir : ………………….. yaitu nomor ……..………...................
…………………………………………………..........................
2. Telah dibuka sampul Naskah Soal Penilaian Sumatif Akhir Semester ………………………….
SD/MI Tahun Pelajaran 2022/2023 untuk Mata Pelajaran………….……………………………………….
dengan kode..………………………….**) di ruang kelas………….dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi Lembar Soal ……………………….... eksemplar, Lembar Jawaban
Penilaian Sumatif Akhir Semester( LJSAS ) sebanyak ………….…………………….. eksemplar,
Lembar Belangko Berita Acara sebanyak …...…….......... eksemplar, dan Blangko Daftar
Hadir senbanyak ……………… eksemplar. Sebelum dibuka sampul Naskah Soal Penilaian
Sumatif Akhir Semester SD/MI Tahun Pelajaran 2022/2023 tersebut dalam keadaan baik.
3. Catatan selama pelaksanaan SAS ***)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda Tangan: …………………………………... 1. Tanda Tangaan : ……………………………..............

2. N a m a : ………………………………….... 2. N a m a : …………………………….............
3. NIP : ………………………………….... 3. NIP : …………………………….............
Keterangan :
*) Diisi sesuai nama Mata Pelajaran pada Lembar Soal
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada soal
***) Diisi apabila, terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidak hadiran )
3) Pelaggaran tata tertib oleh peserta ulangan , dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENILAIAN SUMATIF AKHIR SEMESTER SD/MI KELAS 6
SEKOLAH DASAR NEGERI JELAPANG KEC. LUNYUK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Provinsi : …………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………. Kode : …………….
Nama Sekolah : ……………………………………………. Kode : …………….
Mata Pelajaran : ……………………………………………. Kode Soal : …………….
Ruang : …………………………………………….

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA

NO TANDA TANGAN
( Diisi dengan lengkap ) ( Diisi dengan huruf cetak)
1 1 ……………...
2 2 …………………
3 3 ………………
4 4 …………………
5 5 ………………
6 6 …………………
7 7 ……………….
8 8 …………………
9 9 ………………
10 10 ………………..
11 11 …………….
12 12 ……………….
13 13 …………….
14 14 ……………….
15 15 …………….
16 16 ……………….
17 17 ……………..
18 18 ……………….
19 19 ……………..
20 20 ……………….

Keterangan : Dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing mata pelajaran dan Sekolah
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir LJSAS-nya tidak perlu dikirim
2. Pengawas Ruang menuliskan Nomor dan Nama seluruh Peserta Sumatif Akhir
Semester dengan lengkap sesuai dengan Nomor Urut Peserta
3. Pengawas Sumatif Akhir Semester menyilang / mencoret dengan tinta Nomor
dan Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : …………………………………………………………………………………. orang

Jumlah Peserta yang hadir : …………………………………………………………………………………. orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : …………………………………………………………………………………. orang
Pengawas I, Pengawas II,

………………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.