Format Bosdakin 1

( CONTOH )

KWITANSI
Nomor : ……… (diisi sesuai no urut SK Kadis)

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Jumlah Uang : ................

Untuk Pembayaran : Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi

Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan
Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten
Malang Tahun 2021 dalam rangka pemenuhan kebutuhan
pendidikan di SD .......... Kecamatan ...........,
….. siswa x Rp. 500.000,- = Rp, .................,-

Terbilang : Rp. ..................,-

Malang, .....November 2021

Penerima,
Kepala SD .............
Kecamatan .................

NAMA
NIP.
 Format Bosdakin 2

FOTO COPY KTP

KEPALA SEKOLAH

( HARUS JELAS)
 Format Bosdakin 3

FOTO COPY REKENING LEMBAGA SEKOLAH

BANK JATIM

( HARUS JELAS )
 Format Bosdakin 4

( CONTOH )

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………….................................

Jabatan : …………….................................

Nama Lembaga : Sesuai nama di buku rekening

Kecamatan : …………….................................

Bank : BANK JATIM

No. Rekening : Sesuai nomor rekening di buku rekening dan sesuai dengan SK Siskin

Dengan ini menerangkan bahwa nama dan nomor rekening bank sebagaimana tersebut
diatas adalah benar dan masih aktif atas nama ................ (Sesuai nama di buku rekening)
untuk proses pencairan SP2D dari Pemerintah Kabupaten Malang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, .......November 2021

Yang membuat pernyataan ,

Kepala SD .................
Kecamatan ...........

Ttd + Stempel

Nama_______________________
NIP. ……………………………
 Format Bosdakin 5

( CONTOH )

PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………..................................................................................
NISN : ……………..................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………...................................
NIK : …………………………………………….......................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan Belanja
Bantuan Sosial yang diterima;

2. Akan menggunakan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan

dalam proposal yang telah disetujui;

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Dibuat masing- Malang, .. November 2021

masing satu Penerima Belanja Bantuan Sosial

sesuai jumlah Siswa SD ...............

Kecamatan ...............

siswa
penerima Ttd

________________
 Format Bosdakin 6

PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………..................................................................................
NIP : ……………..................................................................................
Pangkat/Gol : ……………..................................................................................
Jabatan : ……………..................................................................................
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………..
………………………………………………...................................
No.Telp/Hp : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan Belanja
Bantuan Sosial yang diterima;

2. Akan menggunakan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan

dalam proposal yang telah disetujui;

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Malang, ... November 2021

Penerima
Kepala SD ...................
Kecamatan .............

Ttd + stempel

Nama
NIP
 Format Bosdakin 7

( CONTOH )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………..................................................................................
NIP : ……………..................................................................................
Pangkat : ……………..................................................................................
Jabatan : ……………..................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………...................................
No. KTP : …………………………………………….......................................
No.Telp/HP : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa telah menerima secara transfer Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan
Investasi Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada
Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2021 untuk pemenuhan
kebutuhan pendidikan di SMP ................. Kecamatan ........... sebanyak .... siswa
masing-masing Rp. 500.000,- sehingga total yang diterima Rp......................,-;
2. Penerima Dana dimaksud tersebut sudah kami lakukan verifikasi dan sesuai dengan
SK Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar Nomor: 188.4/96/KEP/35.07.101/2021
tanggal 29 Oktober 2021 tentang Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus Penerima
Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi Sekolah Afirmasi bagi Siswa
Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan Pendidikan Sekolah Dasar di
Kabupaten Malang Tahun 20211 dalam rangka menunjang pemenuhan kebutuhan
pendidikan;
3. Bahwa dana tersebut telah diserahterimakan kepada yang berhak tanpa ada
pungutan/potongan, apabila ada pemotongan atau dananya tidak diterimakan kepada
yang berhak, kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, November 2021

Penerima Belanja Bantuan Sosial

Kepala SD ..........

Ttd + Stempel
 Format Bosdakin 8

Nama
NIP.

FOTO COPY KARTU KELUARGA (KK)/NISN

Masing – masing siswa Penerima Bansos

(bentuk landscape)
 Format Bosdakin 9

( CONTOH )
DAFTAR PENERIMA DANA ALOKASI BANTUAN BIAYA OPERASIONAL
DAN INVESTASI SEKOLAH AFIRMASI BAGI SISWA MISKIN ATAU BERKEBUTUHAN
KHUSUS PADA SATUAN PENDIDIKAN DASAR
DI KABUPATEN MALANG TAHUN 2021

Nama Jumlah Tanda

No Nama Siswa NISN Kecamatan
Lembaga (Rp) Tangan

1. 1.
Dst Dst

Jumlah
Malang, ... November 2021

Penerima,
Mengetahui, Kepala SD ..........
Ketua Komite Kecamatan ............
SD ........

Nama Nama
NIP.
 Format Bosdakin 10

FOTO COPY SK KEPALA SEKOLAH

( HARUS JELAS)
 Format Bosdakin 11

Contoh/Format Surat Laporan Penggunaan Bantuan Sosial

KOP SEKOLAH

Malang,

Nomor : .............. Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Malang
Perihal : Laporan Penggunaan Bantuan di
Tahun Anggaran 2021
Kepanjen

Sehubungan dengan Belanja Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan

Investasi Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus
pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2021 yang telah
kami terima sebesar Rp. ................,- (.................) yang peruntukannya adalah
digunakan untuk Pemenuhan Kebutuhan Pendidikan Siswa Miskin atau
Berkebutuhan Khusus di Kabupaten Malang Tahun 2021, berikut kami
sampaikan Laporan Penggunaan Belanja dimaksud.

Adapun Jumlah Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi

Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan
Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2021 Rp. ................. dan telah
digunakan sebesar Rp. .................. Untuk Bantuan Sosial Kepada Siswa
Khusus Pada SSD ………....... Kecamatan .......... Kabupaten Malang Tahun
2021 (Rincian Penggunaan terlampir)

Laporan Penggunaan Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi

Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan
Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2021 telah disusun sesuai
dengan fakta kejadian dan bukti – bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan Belanja Hibah, kami

bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksanaan oleh instansi pengawas
fungsional sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan

terima kasih.

Penerima
Kepala SD ....
Kecamatan .....

Ttd + stempel

NAMA
NIP.
 Format Bosdakin 12

Contoh/Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab (Belanja Bantuan Sosial)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama : Penerima Dana Bantuan Sosial
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon/HP/Faximili :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan Belanja
Bantuan Sosial yang telah diterima;
2. Bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Malang,

Penerima Belanja Bantuan Sosial

Kepala SD…… ..
Kecamatan ....

Ttd + Stempel

Nama
NIP.
 Format Bosdakin 13

Contoh/Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab (Belanja Bantuan Sosial)

KOP SEKOLAH

RINCIAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

TAHUN ANGGARAN 2021

REALISASI
NO URAIAN
ANGGARAN (Rp)

1. Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi Rp

Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan
Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten
Malang Tahun 2021 Pada SD …….... Kecamatan ….......
.... siswa x @ Rp.500.000,-

JUMLAH Rp.

Malang, ...............

Penerima
Kepala SD ..........
Kecamatan .......

Ttd + stempel

Nama
NIP.