CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN / KOTA

Nomor : ..........................., ...............

....2012
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Dokumen Pendukung Penyaluran Dana
Pembangunan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun 2012

SURAT PENGANTAR

Yth. Direktur Pembinaan SMP

c/q. Kegiatan Perluasan SMP Jakarta
Gedung E Lt. 15 Ditjen. Pendidikan Dasar, Kemdikbud
Senayan, Jakarta

Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah penerima blockgrant rehabilitasi ruang belajar SMP
tahun 2012 dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud, Nomor
……………… tanggal ………….. 2012, sebagai prasyarat pelaksanaan pembangunan, bersama ini
kami sampaikan berkas pendukung penyaluran dana rehabilitasi ruang belajar dari sekolah-
sekolah di kabupaten / kota ................................................... yang ditetapkan sebagai penerima
block grant rehabilitasi ruang belajar tahun 2012.
Kelengkapan berkas yang kami kirimkan adalah :
Berkas pendukung penyaluran dana dari masing-masing sekolah sebagaimana tertuang dalam
daftar rekapitulasi diatas, antara lain:

1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB);

2. Pernyataan kesanggupan melaksanakan rehabilitasi ruang belajar SMP sesuai dengan
ketentuan / persyaratan dalam panduan pelaksanaan dan teknis tahun 2012;
3. Copy rekening rutin sekolah yang valid dan aktif pada bank pemerintah yg bisa kliring dengan
Bank Indonesia (BI);
4. Kuitansi penerimaan dana block grant yang sudah ditandatangani oleh ketua panitia
pembangunan sekolah (P2S);
5. Copy SK Pembentukan P2S

Demikian berkas ini kami sampaikan untuk gunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Kab/Kota .....................

ttd & stempel

………………...………
NIP.
 CONTOH FORMAT KESANGGUPAN LAB.IPA

KOP SEKOLAH

Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Sesuai dengan Ketentuan / Persyaratan
dalam Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Block Grant
Tahun 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat Sekolah : Jalan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kab./Kota : ................................................................
Provinsi : ................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima blockgrant rehabilitasi ruang belajar SMP sebesar
Rp….……………………....,- (………………………………………………………………………………… )
dari total biaya yang diperlukan untuk melaksanakan pembangunan di sekolah;
2. Kami setuju dana blockgrant rehabilitasi ruang belajar SMP tersebut di atas dibayarkan 100%
sekaligus kepada sekolah melalui rekening ................................... pada
Bank ........................................................ cabang ………………………………… atas nama pemegang
rekening ....................................................
3. Kami setuju bahwa dana blockgrant yang diterima tersebut akan digunakan secara optimal oleh
sekolah untuk melaksanakan rehabilitasi ruang belajar SMP sesuai dengan panduan pelaksanaan dan
teknis dengan mekanisme pengelolaan secara swakelola;
4. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan dengan benar dan
diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota, sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan ke
Direktorat Pembinaan SMP;
5. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk
didalamnya kegiatan fisik dan pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana blockgrant dan
dalam implementasinya Dinas Pendidikan Kab/Kota ikut serta melakukan pembinaan dan pengendalian
program;
6. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku jika terbukti terjadi
penyimpangan.

Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
…...................……...,…...........….2012
Komite Sekolah, Ketua Yayasan *) Kepala Sekolah,
Meterai
6000
ttd & stempel ttd & Stempel ttd & stempel
……………………….. …………………………. ………………………
(nama terang) (nama terang) NIP.
Mengetahui,
Dinas Pendidikan Kab./Kota..................

ttd & stempel

..........................................
NIP.
Keterangan :
*) khusus sekolah swasta

CONTOH FORMAT KUITANSI

KUITANSI
Penerimaan Dana Block Grant Rehabilitasi Ruang Belajar SMP
Tahun 2012

Sudah terima dari : Direktur Jenderal Pendidikan Dasar, Kemdikbud

Banyaknya Uang : Rp. …………………………............................................…...............................

Terbilang : ……………………...................................................................................…......
.........................................................................................................................

Untuk keperluan
: Block grant untuk rehabilitasi ruang belajar pada SMP
………………….. ......................................................., sesuai dengan SK
Direktur Pembinaan SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima Block
Grant Rehabilitasi Ruang Belajar , Nomor : ...........................................
tanggal ………………….……. 2012

…………………, ……………… 2012

Setuju dibayar, Lunas dibayar, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala SMP ……………

Meterai
6000 ttd & stempel

Dr. Khamim, M.Pd. Purwandani Ratih, SE ……………………………

NIP. 196608171988031002 NIP. 197902032001122001 NIP.

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana subsidi rehabilitasi
sudah ditransfer ke rekening sekolah penerima subsidi.
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN

COPY BLANGKO
REKENING RUTIN SEKOLAH
YANG VALID DAN MASIH AKTIF

Tulis kembali DENGAN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah yang valid dan masih aktif secara
lengkap dibawah copy blangko rekening rutin sekolah untuk menghindari ketidakjelasan copy blangko
rekening sekolah yang dilampirkan.

Nomor Rekening : .........................................................

Pemegang Rekening : .........................................................
Bank : .........................................................
Cabang : .........................................................
 CONTOH FORMAT SUSUNAN PANITIA

KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA …………………..

Nomor : …………………………………….
tentang
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
PROGRAM BLOCK GRANT REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP
TAHUN 2012

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9
Tahun yang bermutu, Pemerintah telah mengembangkan Program Subsidi
Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun 2012 melalui Direktorat Pembinaan SMP,
Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud;
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program subsidi
rehabilitasi ruang belajar di tingkat sekolah perlu dibentuk Panitia Rehabilitasi
Ruang Belajar.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
d. Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Block Grant Rehabilitasi Ruang
Belajar SMP, Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud
Tahun 2012;
e. Hasil Rapat Pembentukan Penitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar
SMP ............................................................. tahun 2012 sebagaimana tertuang pada
lampiran Keputusan ini.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis semua
program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP dari Direktorat Pembinaan SMP
di tingkat sekolah, dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam Panduan
Pelaksanaan dan Teknis Program Block Grant Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun
2012.
Ketiga : Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP diangkat dengan masa tugas selama 90 hari.
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan
kepada SMP ................................................... selaku penerima Block Grant dari
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .................................

Pada tanggal : …………………...….

Kepala SMP …...………..............……

ttd & stempel

............................................................
NIP.
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP ………………………….

Nomor : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Tentang : Susunan Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun 2012

SUSUNAN PANITIA REHABILITASI RUANG BELAJAR

SMP .................................................................
TAHUN 2012

Jabatan dalam
No. N ama Jabatan diluar Kepanitiaan
Kepanitiaan
1. Penanggung Jawab Kepala sekolah

2. Ketua Guru tetap

Sekretaris merangkap sebagai
3. Wakil wali murid
anggota
Bendahara merangkap sebagai
4. Bendahara rutin/guru tetap
anggota
Administrasi keuangan merangkap
5. Wakil wali murid
sebagai anggota
Penanggungjawab teknis Wakil wali murid atau tokoh
6.
merangkap sebagai anggota masyarakat setempat

Kepala SMP .........................,

ttd & stempel

...............................................
NIP.