LOGO KOP SURAT

Gresik, …….. 2020

Nomor : …………….
Lamp : ……………..
Perihal: Permohonan Bantuan Dana Hibah
Daerah Kab. Gresik

Kepada Yth,
BUPATI Gresik
Di
Gresik

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan sarana prasarana dan kualitas pelayanan pendidikan
di………………………(Nama lembaga), maka kami mengajukan permohonan Bantuan Dana
Hibah Daerah Kab. Gresik yang nantinya kami gunakan untuk
rehabilitasi/pembanguan/mubelair dll ………………..(dipilih salah satu sesuai kebutuhan
lembaga)

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan proposal dan beberapa syarat
ketentuan penerima Bantuan Dana Hibah Daerah Kabupaten Gresik.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan
terimakasih.

Kepala Sekolah/lembaga Ketua Panitia

(……………………………..) (……………………………..)

Mengetahui,

Lurah/Kepala Desa

(……………………….)
Daftar Isi :

1) LATAR BELAKANG
Berisi adanya gambaran umum dan Masalah yang dibutuhkan untuk merehabilitasi
gedung tersebut atau sarana lainnya
(masing masing sekolah berbeda latar belakang, maksud dan tujuannya)
2) MAKSUD & TUJUAN
Berisi Permintaan dana hibah digunakan untuk apa
3) PROFIL SEKOLAH/LEMBAGA
Berisi Profil lengkap

4) SK Kepengurusan calon penerima hibah

Berisi Surat Keputusan Kepengurusan calon penerima hibah
5) BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA REHAB
Berisi nama nama panitia calon penerima hibah
6) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
- Yang dibuat dan ditandatangani oleh perusahaan atau perorangan yang memiliki
kompetensi dalam bidang konstruksi, Apabila pekerjaan yang diajukan dalam bidang
konstruksi . Berisi Uraian biaya dan gambar (siteplan)
- Yang dibuat dan ditandatangani oleh perusahaan atau perorangan yang memiliki
kompetensi dalam bidang meubelair Apabila pekerjaan yang diajukan dalam bidang
meubelair . Berisi Uraian biaya , Ukuran dan gambar
7) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
8) FOTO (0 %)
9) PENUTUP
Berisi kesimpulan Permintaan dana hibah

LAMPIRAN :
1. Surat Pernyataan Permohonan Dana Hibah
2. Surat Pernyataan tidak pernah mendapatkan hibah secara terus menerus
3. Surat Pernyataan tidak terjadi konflik internal
4. Surat Pernyataan bahwa kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum
dilaksanakan
5. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa
6. Fotocopy ijin pendirian/operasional yang masih aktif/berlaku
7. Fotocopy Rekening Bank Jatim
8. Fotocopy KTP Kepala Sekolah/ketua yayasan
9. Fotocopy Akta Notaris (Pendirian lembaga)
10. Fotocopy SK Kemenkumham
11. Fotocopy Status Kepemilikan tanah
 PROFIL LEMBAGA

Identitas Lembaga
1. Nama Lembaga : …………………………
2. Tahun Berdiri : ………………………….
3. Terdaftar di : …………………………
4. Nomor Pendaftaran :
a. Nomor Induk : …………………………
b. No. Ijin Operasional : …………………………
c. Instansi Pemberi ijin : …………………………
d. NSM : …………………………
e. NPSN : …………………………
5. Status Akreditasi :…………………………
6. Nama Kepala Lembaga : …………………………
7. Alamat Lembaga :
a. Jalan : …………………………
b. Dusun : …………………………
c. Desa : …………………………
d. Kecamatan : …………………………
e. Kabupaten : …………………………
f. Propinsi : …………………………
g. Kode Pos : …………………………
h. Telephon : …………………………
i. Email : …………………………
j. Jumlah Guru : …………………………
k. Tenaga Kependidikan : …………………………
l. Jumlah Siswa : …………………………
m. Jumlah Rombel : …………………………

Gresik, ……….. 2020

Kepala ……………( lembaga )

(……………………………..)
 CONTOH SK

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH .................................

KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............
NOMOR  :  .…………/………/………….

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI

SEKOLAH …………………………….KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............
TAHUN 20.........................………..

KEPALA SEKOLAH ………………………

Menimbang  :   1.   Pemerintah telah mengembangkan Program Pembangunan/Rehabilitasi Sekolah
yang kurang layak
2.   Bahwa untuk menunjang kelancaran Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi
sekolah ........................ perlu dibentuk Panitia Pelaksana.    
Mengingat    :   1.   Undang-Undang No. 20 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2.   Undang-Undang No. 32 tentang Pemerintah Daerah.
3.   Hasil Rapat tanggal .........bln........th......... Komite Sekolah, Tokoh Masyarakat,
dan Kepala Sekolah ............... Kecamatan ...............Kabupaten ................
MEMUTUSKAN
Menetapkan  :
Pertama            :  Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Sekolah
                              ....................... sebagaimana terlampir.
Kedua              :   Panitia sebagaimana berfungsi sebagai pelaksana teknis pelaksanaan
Pembangunan/Rehabilitasi sekolah.
Ketiga              :   Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Sekolah tersebut                 dengan
masa tugas sampai dengan selesainya Pelaksanaan Rehab tersebut diatas.
Keempat         :  Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
                         apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

                                                                                               Ditetapkan di : ......................

                                                                                                Pada tanggal : ………………
                                                                                               
Kepala Sekolah

                                                                                           …………………………………..

                                                                                           NIP.  ……………………………
CONTOH SUSUNAN PANITIA REHAB SEKOLAH

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI

SEKOLAH ………………………………….KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............
TAHUN 20………………….

Pada hari ini ………… tanggal ……………. bulan ………. tahun …………….. telah diadakan
musyawarah pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Sekolah
……………...........................
Hasil Musyawarah dan mufakat pembentukan Panitia tersebut adalah sebagai berikut :

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI

SEKOLAH ………………………………….KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............
TAHUN 20………………

1.    KETUA                                :  …………………………………………….

2.    SEKRETARIS                      :  …………………………..
3.    BENDAHARA                      :  ……………………………..
5.    ANGGOTA
o …………………….. 
o …………………….. 
o ..........................

Musyawarah dihadiri oleh  :

1.    …………………………             (Unsur Komite Sekolah)
2…………………………….             (Kepala Sekolah)
3.    ………………………….            (Unsur Komite Sekolah)
4.    ………………………….            (Tokoh Masyarakat)
5.    ………………………….            (Tokoh Masyarakat)
6.    ………………………….            (Tokoh Masyarakat)
7.    …………………………..           (Tokoh Masyarakat)
8.    ……………………………         (Guru)
9.    ……………………………         (Guru)
10.  ……………………………         (Guru)
11.  …………………………….        (Guru)
Gresik, ………….. 2020
                Menyetujui  :

Ketua Komite …………………                                                               Kepala Sekolah

   ……………………………….                                                                   ……………………………
                                                                                                              NIP.  ……………………
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO JENIS PEKERJAAN SATUAN VOl HARGA JUMLAH

SATUAN
I PEKERJAAN
PERSIAPAN
DAN PEMBONGKARAN

1
2
3
SUB TOTAL

II PEKERJAAN DINDING
DAN LANTAI

1
2
3
SUB TOTAL
III PEKERJAAN PLAFOND

1
2
3
SUB TOTAL

DLL disesuaikan
pekerjaan
JUMLAH

Gresik, ……….. 2020

Tenaga Ahli

(……………………………..)

*) Pilih Jenis Pekerjaan yg dipilih

JADWAL PELAKSANAAN REHABILITASI

 BULAN : ............
NO URAIAN PEKERJAAN
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan

II Pekerjaan Galian dan

Urugan

III Pekerjaan Pondasi

IV Pekerjaan Dinding

V Pekerjaan Kusen, Pintu

dan Jendela

VI Pekerjaan Atap

VII Pekerjaan Plafond

VIII Pekerjaan Lantai

IX Pekerjaan
Penggantung dan
Pengunci

X Pekerjaan Finishing dan

Perapihan

DLL disesuaikan
pekerjaan

Gresik, ............2020

Menyetujui Ketua Tim Pelaksana

Ketua/Kepala Yayasan/ Kepala Sekolah/Lembaga Rehabilitasi/Pembangunan

_____________ ______________________

*) Pilih Jenis Pekerjaan yg dipilih

FOTO SEKOLAH RUSAK/YANG AKAN DIBANGUN (0%)

LAMPIRAN
 LOGO KOP SURAT YAYASAN/SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertidak untuk dan atas nama : (nama lembaga)

Dalam rangka permohonan dana hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya
menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan
proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan
organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat
Laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana hibah dimaksud
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
.

Gresik, ………….. 2020

Penerima Hibah

Materai 6.000

(Nama Lengkap)
 LOGO KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertidak untuk dan atas nama : (nama lembaga)

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2021, dengan ini saya
menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik pada Tahun Anggaran 2020
Apabila ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari Pemerintah
Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
.

Gresik, ………………. 2020

Penerima Hibah

Materai 6.000

(Nama Lengkap)
 LOGO KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertidak untuk dan atas nama : (nama lembaga)

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa
dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
.

Gresik, ………………. 2020

Penerima Hibah

Materai 6.000

(Nama Lengkap)
 LOGO KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN BELUM DILAKSANAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertidak untuk dan atas nama : (nama lembaga)

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan
bahwa dalam pelaksanaan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
.

Gresik, ………………. 2020

Penerima Hibah

Materai 6.000

(Nama Lengkap)