PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs…………………………………………..

Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

Sekretariat : Jl……………………………………………………….

YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO……………………………….. MTs………………………………………………………………………………… Status : ……….. NSM : ……………………….. ……………
Alamat : Jl. Raya ……………………………………………………………………………. .

2010 Kepada Yth.. Melihat kondisi sekolah kami.. Alamat : Jl. dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs……………………. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di .Kec………. di Kementrian Agama RI. Tahun Anggaran 2010. 150.000.. ) ( …………………. ……………………….( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir. …………. Wb.Surabaya Assalamu'alaikum Wr. 2010 Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Wassalamualaikum. Dan sebagai bahan pertimbangan.000. Status : ………………NSM : ……………………. bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. ……………………………………………………………………………. MTs…………………………………………………….Nomor Lamp Perihal : ……………………………. ……………………………. ……………………………………Jawa Timur.senilai Rp. Raya …………………………….. TA. Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. ( ………………. Wr. Jl. Komite Sekolah.. ………………Desa………. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs.. : 1 ( satu ) Bekas : Permohonan Program Bantuan Kabupaten. Kab. ………………serta data pendukung lainnya. Nama dan alamat Sekolah : MTs. .. PROFIL SEKOLAH 1. Wb Kepala Sekolah. ……………………….. ) YAYASAN ……………………. AKTA NOTARIS NO.

Guru a. Kantor c. Data Ruang kelas a. L = … P = ………. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir Kelas Jumlah Siswa 2009 – 2010 Keterangan I . : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. Jumlah guru keseluruhan b. : ……………………. Raya …………………………………. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs………………… : ada / terlampir Kabupaten. TU 11. Jl.. Foto copy Akte Yayasan : ………………. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. Akte Yayasan 12. Kelas I b. Kelas III 9..2. Guru tidak tetap d. Guru tetap yayan c.III 8. Data ruang lainnya a. : belum ada /………………... ) : 1 ruang ( kondisi darurat /……………) : : belum ada /………….. Perpustakaan b. Nama dan alamat Yayasan / : Yayasan / Ponpes……………………. Tahun beroperasi 6. Serba guna 10. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester 16. : ……………………. Tahun didirikan 5. Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. Status Tanah : Swasta : …………… : ……………… : Hak milik Status : Terdaftar 7. : ……………………. Sekolah 4.. Susunan Pengurus Yayasan 13. : kondisi darurat /………. : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir 14. 3. Kelas II c. : : ……………………. … Januari 2010 Ketua Yayasan / Ponpes Komite Sekolah .

Status : …………… NSM : ………………. . : ……………………………. : ……………………………… No. No…. : ……………………………….. ………………………… Alamat Yayasan Jalan Kecamatan : : Raya ………………. Raya…………………………………………………………………………..( ………………… ) ( ………………………. Alamat : Jl..I : ……………………………. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan Akte Pendidikan : ………………………………. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat : : ……………………………. ) YAYASAN …………………………… AKTA NOTARIS NO.. ………………… MTs………………………………………...

Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai.   Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab Kabupaten. : ……………………………. : ……………………………. …………. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. NSM Alamata Sekolah Jalan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : ……………………………… : ……………………………. MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek – proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik. : …………………………….. ) . : Raya …………………No… : ……………………………. Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :  Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010. ( ……………………. ) ( …………………..Kabupaten Propinsi Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs. KEPALAH SEKOLAH. : …………………………….

: Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. 23.Kab…..000. Biaya Bahan 7. : Jl.000. Biaya Pelaksanaan 7. Tahun Anggaran 2010 6.150.: Rp.. Alamat 4.850.000. USULAN ( PROPOSAL ) 1. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs. AKTA NOTARIS NO.000. Jenjang Akreditasi 5.. Nama Yayasan 3. dengan rincian : .. Status : …………….YAYASAN ……………. : ……………………………………. Ongkos Kerja 7.: Rp. 39.: Rp. 1. Nama Sekolah 2. 150. 2.. ……Desa……. ………………… MTs………………………………………. : ……………………………………. 3 Alat Penunjang Lainnya 7.000..Kec……….000. 7. NSM : ………… Alamat : Jl. Rincian biaya terlampir 9.. Jumlah : : Rp.Jenis Usaha Kegiatan : MTs………………………………. 4. 87. Raya ……………………….- 8. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ). Raya …………………………….

. ) REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK PEKERJAAN LOKASI : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. Data Profil Sekolah terlampir 11. .3. Pekerjaan Fondasi 9.9. KECAMATAN …….2010 : DESA ….KABUPATEN ……………………..6. pintu jendela dan kaca 9.9. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.1. Pekerjaan Dinding 9. TA. KEPALAH SEKOLAH..2. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9. Pekerjaan Finising dan Perapian 10.. …………. ( ……………………. : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. Indikator Keberhasilan Kabupaten. Pekerjaan kusen.4. Pekerjaan Persiapan 9.5. ) ( ………………….

00 Kabupaten.038.025.566.38 6.658.000. II.707.450.829.000.274.00 2. III.992.12 110.632.850. NSM : ………. VIII.54 11..94 5. X.694.125.39 16.301. IX.366. Alamat : Jl. ) I. ………….25 13.366. VI..850.069.) YAYASAN …………………….414.AKTA NOTARIS NO…………………………………. ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 .065.96 110.756. V.. IV.12 19.085.JUMLAH NO URAIAN PEKERJAAN HARGA ( Rp. PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT – CATAN TOTAL DIBULATKAN 700.614.20 12. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH KEPALAH SEKOLAH ( …………………… ) ( ……………………. MTs………………………………………….843. VII.00 11..40 10. Raya ………………………………………………………………. XI XII PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA – KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAP PEKERJAAN LANGIT – LANGIT PEKERJAAN KUSEN.93 660. Status : …………….

… YAYASAN ………….. Alamat : Jl.. NSM : ………. Raya …………………………………………………………………… SUSUNAN PENGURUS YAYASAN ……………………………………………… PERIODE 2010 – 2015 . .… I …. I ……….………….. … A ….S ………. MTs………………………………………………. AKTA NOTARIS NO………. A ……. ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 S ……. Status : ………….

: ……………………………… : ……………………. : ……………………………. : ………………………. : …………………………… YAYASAN ……………………….. NSM : ………………… Alamat : Jl.. Raya …………………………………………………………………. : . ……………………………………. : ………………………. : ……………………………...Penasehat Pengasuh / Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang – Bidang Bidang Pendidikan Bidang Litbang Bidang Sarana Prasarana Bidang Humas Bidang Ekonomi Bidang Kebersihan Bidang Keamanan : : ……………………….AKTA NOTARIS NO. SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. : …………………………… : …………………………. ………………. MTs………………………………… Status : ………….. PERIODE 2010 – 2015 Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota : ………………………… : …………………………… : …………………………. : ………………………… : ………………………….. : ……………………………. : ………………………….

DLL MTs...: …………………………. DLL MTs. MTs…………. YAYASAN………….. April 2010 PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR . ………………………. ……………………………………… DALAM KONDISI DARURAT April 2010 PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA – SISWI MTs………………………… April 2010 PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTs……………DLL April 2010 PHOTO COPY REKENING BANK BRI An.. : ……………………………… : …………………………… : ……………………………… PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS. ATAU An. : ……………………………. April 2010 PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN…………………………………… .

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.