PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs…………………………………………..

Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

Sekretariat : Jl……………………………………………………….

YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO……………………………….. MTs………………………………………………………………………………… Status : ……….. NSM : ……………………….. ……………
Alamat : Jl. Raya ……………………………………………………………………………. .

Kec………. ………………………. Jl. ) YAYASAN ……………………. : 1 ( satu ) Bekas : Permohonan Program Bantuan Kabupaten. …………………………….. AKTA NOTARIS NO.. …………. Dan sebagai bahan pertimbangan. Nama dan alamat Sekolah : MTs.senilai Rp. ………………Desa………. 2010 Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. PROFIL SEKOLAH 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. Alamat : Jl. Wassalamualaikum. Tahun Anggaran 2010. di Kementrian Agama RI. Kab. ……………………………………Jawa Timur. ………………………. 2010 Kepada Yth. ( ………………..( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir. 150. Wb. ) ( …………………. ……………………………………………………………………………. Raya ……………………………. Wr.Nomor Lamp Perihal : …………………………….000.000. Wb Kepala Sekolah. MTs……………………………………………………. Komite Sekolah. Status : ………………NSM : ……………………... .. TA.. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di . Melihat kondisi sekolah kami. bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. ………………serta data pendukung lainnya.. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs…………………….Surabaya Assalamu'alaikum Wr.

: belum ada /………………. Guru tetap yayan c. Kelas I b. Nama dan alamat Yayasan / : Yayasan / Ponpes……………………. Perpustakaan b.. : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir 14. Kelas II c. Kantor c. Data ruang lainnya a. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /………….2. : ……………………. Guru tidak tetap d. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs………………… : ada / terlampir Kabupaten. Sekolah 4.. Jumlah guru keseluruhan b. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester 16. Tahun beroperasi 6. Tahun didirikan 5. TU 11.. Guru a. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /……………) : : belum ada /…………. : : ……………………. Kelas III 9.. Data Ruang kelas a.III 8. : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. Susunan Pengurus Yayasan 13. Serba guna 10. Raya ………………………………….. Foto copy Akte Yayasan : ………………. : ……………………. … Januari 2010 Ketua Yayasan / Ponpes Komite Sekolah . Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. : kondisi darurat /………. Jl. Akte Yayasan 12. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir Kelas Jumlah Siswa 2009 – 2010 Keterangan I .. 3. L = … P = ………. Status Tanah : Swasta : …………… : ……………… : Hak milik Status : Terdaftar 7. : …………………….

. : ……………………………… No.. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan Akte Pendidikan : ……………………………….( ………………… ) ( ………………………. Alamat : Jl. : ……………………………. ………………………… Alamat Yayasan Jalan Kecamatan : : Raya ……………….I : …………………………….. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat : : ……………………………. : ……………………………….. ………………… MTs………………………………………. . Raya………………………………………………………………………….. ) YAYASAN …………………………… AKTA NOTARIS NO. Status : …………… NSM : ……………….. No….

MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek – proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik. Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :  Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010. : …………………………….Kabupaten Propinsi Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs. : ……………………………. : ……………………………. : ……………………………. ) ( ………………….   Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab Kabupaten. : Raya …………………No… : ……………………………. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. ) . NSM Alamata Sekolah Jalan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : ……………………………… : ……………………………. ………….. ( ……………………. KEPALAH SEKOLAH.. Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai.

Alamat 4.000. 3 Alat Penunjang Lainnya 7. Jenjang Akreditasi 5. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ).. 150. Rincian biaya terlampir 9..150.: Rp.. 4. Biaya Bahan 7..Kab…. : ……………………………………. ………………… MTs………………………………………. AKTA NOTARIS NO. Biaya Pelaksanaan 7. ……Desa……. 39.- 8. Jumlah : : Rp. : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010 6. USULAN ( PROPOSAL ) 1. Raya …………………………….000.850.000.000. Nama Sekolah 2. Ongkos Kerja 7. 23. 87. Raya ……………………….000.. dengan rincian : . Nama Yayasan 3. : Jl..YAYASAN ……………. 7. 2.000.: Rp. Status : ……………. 1. NSM : ………… Alamat : Jl. : …………………………………….: Rp.Jenis Usaha Kegiatan : MTs………………………………..Kec………. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs.

. : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs.9.5. Pekerjaan Fondasi 9.6. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH.. ) ( …………………. KEPALAH SEKOLAH. ………….2010 : DESA ….2. KECAMATAN …….4. ( …………………….KABUPATEN ……………………. Pekerjaan Persiapan 9. TA.. ) REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK PEKERJAAN LOKASI : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs. Pekerjaan kusen. pintu jendela dan kaca 9. Pekerjaan Dinding 9. Data Profil Sekolah terlampir 11.9.1.. Indikator Keberhasilan Kabupaten.3. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9. Pekerjaan Finising dan Perapian 10.. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.

125.38 6.614.450.632.065.96 110. X.085.39 16.366.94 5. ) I. IX.000.850. VIII.12 19. V.25 13.00 2.301.414. Status : …………….756.707.00 11. NSM : ……….00 Kabupaten.658.54 11. ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 .850.) YAYASAN …………………….12 110. …………. Raya ……………………………………………………………….20 12. Alamat : Jl. PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT – CATAN TOTAL DIBULATKAN 700.JUMLAH NO URAIAN PEKERJAAN HARGA ( Rp.AKTA NOTARIS NO…………………………………. IV.000... Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH KEPALAH SEKOLAH ( …………………… ) ( ……………………. XI XII PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA – KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAP PEKERJAAN LANGIT – LANGIT PEKERJAAN KUSEN. MTs…………………………………………. VII.274. III.694.843.992. II.069..366. VI.038.40 10.566..829.93 660.025.

I ………. ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 S ……. … YAYASAN …………. Raya …………………………………………………………………… SUSUNAN PENGURUS YAYASAN ……………………………………………… PERIODE 2010 – 2015 .…………. Alamat : Jl. AKTA NOTARIS NO………. NSM : ……….… I …. . A ……..S ………. MTs………………………………………………. Status : …………. … A …...

…………………………………….. PERIODE 2010 – 2015 Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota : ………………………… : …………………………… : …………………………. : ………………………. MTs………………………………… Status : …………. : ……………………………. : ………………………… : …………………………. : …………………………. : ……………………………. SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. : …………………………… YAYASAN ………………………. : …………………………… : …………………………. ………………. : …………………………….. Raya …………………………………………………………………... NSM : ………………… Alamat : Jl.. : ……………………………… : …………………….. : .AKTA NOTARIS NO. : ……………………….Penasehat Pengasuh / Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang – Bidang Bidang Pendidikan Bidang Litbang Bidang Sarana Prasarana Bidang Humas Bidang Ekonomi Bidang Kebersihan Bidang Keamanan : : ……………………….

. : …………………………….... ATAU An. ………………………. DLL MTs. ……………………………………… DALAM KONDISI DARURAT April 2010 PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA – SISWI MTs………………………… April 2010 PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTs……………DLL April 2010 PHOTO COPY REKENING BANK BRI An. : ……………………………… : …………………………… : ……………………………… PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS.: …………………………. April 2010 PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR . MTs…………. YAYASAN…………. DLL MTs. April 2010 PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN…………………………………… .

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful