PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs…………………………………………..

Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

Sekretariat : Jl……………………………………………………….

YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO……………………………….. MTs………………………………………………………………………………… Status : ……….. NSM : ……………………….. ……………
Alamat : Jl. Raya ……………………………………………………………………………. .

AKTA NOTARIS NO.Nomor Lamp Perihal : ……………………………. dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs……………………. ) YAYASAN ……………………. MTs…………………………………………………….. PROFIL SEKOLAH 1.000.Kec………. Raya ……………………………. ……………………………………………………………………………. ) ( …………………. Dan sebagai bahan pertimbangan. .000. Tahun Anggaran 2010.. Status : ………………NSM : …………………….senilai Rp. Melihat kondisi sekolah kami. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Jl. Kab. 2010 Kepada Yth.. bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. di Kementrian Agama RI. ………………Desa………. …………………………….. Wassalamualaikum.. Alamat : Jl. Wb. ……………………………………Jawa Timur. TA. Wb Kepala Sekolah.Surabaya Assalamu'alaikum Wr. Wr. Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. …………. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di . ………………serta data pendukung lainnya.. 150. Nama dan alamat Sekolah : MTs. Komite Sekolah. 2010 Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. ( ………………. : 1 ( satu ) Bekas : Permohonan Program Bantuan Kabupaten.( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir.. ………………………. ………………………..

Guru a.. Tahun didirikan 5. Perpustakaan b. Data ruang lainnya a. Guru tetap yayan c. Kantor c. Sekolah 4. : ……………………. : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir 14. Serba guna 10. Akte Yayasan 12. … Januari 2010 Ketua Yayasan / Ponpes Komite Sekolah . Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. Raya ………………………………….. Kelas III 9. : belum ada /……………….. 3. Kelas II c. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /………….. : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. : …………………….2. : ……………………. Tahun beroperasi 6.. Foto copy Akte Yayasan : ………………. Status Tanah : Swasta : …………… : ……………… : Hak milik Status : Terdaftar 7.. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs………………… : ada / terlampir Kabupaten. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /……………) : : belum ada /…………. Data Ruang kelas a. : kondisi darurat /………. Nama dan alamat Yayasan / : Yayasan / Ponpes……………………. L = … P = ………. Jumlah guru keseluruhan b. Jl. Kelas I b. : : ……………………. Guru tidak tetap d. Susunan Pengurus Yayasan 13. TU 11.III 8. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester 16. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir Kelas Jumlah Siswa 2009 – 2010 Keterangan I .

. : ……………………………. ) YAYASAN …………………………… AKTA NOTARIS NO.I : ……………………………. ………………… MTs………………………………………... Status : …………… NSM : ………………. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat : : …………………………….( ………………… ) ( ………………………. : ……………………………… No. No…. Alamat : Jl. . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan Akte Pendidikan : ………………………………. Raya…………………………………………………………………………. : ………………………………... ………………………… Alamat Yayasan Jalan Kecamatan : : Raya ………………..

Kabupaten Propinsi Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs. …………. KEPALAH SEKOLAH. : Raya …………………No… : ……………………………. MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek – proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik. : ……………………………. ( ……………………. NSM Alamata Sekolah Jalan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : ……………………………… : ……………………………. : ……………………………. Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :  Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010.. : ……………………………. ) ( ………………….   Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab Kabupaten. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. ) . : …………………………….. Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai.

1. Alamat 4. ……Desa…….000.. Raya ……………………….. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs.850. 150.Kab….Jenis Usaha Kegiatan : MTs………………………………. 87.YAYASAN …………….000.. ………………… MTs……………………………………….: Rp. Biaya Pelaksanaan 7. dengan rincian : .000. Nama Yayasan 3.. NSM : ………… Alamat : Jl. Rincian biaya terlampir 9. 2. Ongkos Kerja 7.000. : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ).Kec………. Jumlah : : Rp. USULAN ( PROPOSAL ) 1.000. 23. Raya …………………………….000.- 8. 3 Alat Penunjang Lainnya 7. Nama Sekolah 2. Status : …………….. 7.. : Jl. Jenjang Akreditasi 5.: Rp. : …………………………………….150. : ……………………………………. 4. 39. AKTA NOTARIS NO. Tahun Anggaran 2010 6.: Rp.. Biaya Bahan 7.

KECAMATAN ……. ( …………………….2010 : DESA …. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9.. Data Profil Sekolah terlampir 11.6.5.2..9. Pekerjaan kusen. : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. Indikator Keberhasilan Kabupaten. Pekerjaan Fondasi 9. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.3. Pekerjaan Dinding 9.. pintu jendela dan kaca 9.9. . KEPALAH SEKOLAH. Pekerjaan Persiapan 9.1.KABUPATEN …………………….4.. TA. ) ( …………………. Pekerjaan Finising dan Perapian 10. ) REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK PEKERJAAN LOKASI : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. ………….

632.94 5. ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 .658.694.069..850.. Raya ……………………………………………………………….000. ) I.54 11. IX.20 12..25 13.614.085.756. II.566.274.301.366.12 19. III.829.40 10. VII.39 16. X. VI. MTs…………………………………………. NSM : ……….38 6.JUMLAH NO URAIAN PEKERJAAN HARGA ( Rp. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH KEPALAH SEKOLAH ( …………………… ) ( …………………….) YAYASAN ……………………. IV. VIII. V.00 11.AKTA NOTARIS NO………………………………….038.12 110. PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT – CATAN TOTAL DIBULATKAN 700.707.93 660. …………. Alamat : Jl.065. Status : …………….450.843.025.00 2.992.000.00 Kabupaten.. XI XII PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA – KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAP PEKERJAAN LANGIT – LANGIT PEKERJAAN KUSEN.366.96 110.414.850.125.

S ………. AKTA NOTARIS NO………. … YAYASAN …………. A ……. NSM : ………... Raya …………………………………………………………………… SUSUNAN PENGURUS YAYASAN ……………………………………………… PERIODE 2010 – 2015 . Alamat : Jl. ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 S ……. MTs………………………………………………. I ……….… I ….. .…………. Status : …………. … A ….

: …………………………… YAYASAN ……………………….. : ………………………… : ………………………….. : ………………………. NSM : ………………… Alamat : Jl. : ………………………. : ……………………………. : …………………………… : …………………………. : ……………………………. MTs………………………………… Status : …………. PERIODE 2010 – 2015 Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota : ………………………… : …………………………… : …………………………. : ……………………………. : . Raya …………………………………………………………………. SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. : ………………………….Penasehat Pengasuh / Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang – Bidang Bidang Pendidikan Bidang Litbang Bidang Sarana Prasarana Bidang Humas Bidang Ekonomi Bidang Kebersihan Bidang Keamanan : : ………………………... ……………………………………...AKTA NOTARIS NO. : ……………………………… : ……………………. ……………….

……………………………………… DALAM KONDISI DARURAT April 2010 PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA – SISWI MTs………………………… April 2010 PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTs……………DLL April 2010 PHOTO COPY REKENING BANK BRI An. ATAU An. YAYASAN………….: …………………………. April 2010 PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN…………………………………… . MTs………….. ………………………. : ……………………………. DLL MTs.... : ……………………………… : …………………………… : ……………………………… PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS. DLL MTs. April 2010 PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR .

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful