PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs…………………………………………..

Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

Sekretariat : Jl……………………………………………………….

YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO……………………………….. MTs………………………………………………………………………………… Status : ……….. NSM : ……………………….. ……………
Alamat : Jl. Raya ……………………………………………………………………………. .

: Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di . Dan sebagai bahan pertimbangan. : 1 ( satu ) Bekas : Permohonan Program Bantuan Kabupaten. dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs……………………. AKTA NOTARIS NO.. ……………………………………Jawa Timur. ………………………. ………………serta data pendukung lainnya. . ……………………………………………………………………………. ( ……………….( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir.000.. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Kab. Raya …………………………….. Wr.. ………………Desa………. 2010 Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs.. Melihat kondisi sekolah kami.. ) ( …………………. ………………………. 2010 Kepada Yth. Wassalamualaikum. Nama dan alamat Sekolah : MTs. ……………………………. Wb Kepala Sekolah.. MTs……………………………………………………. Tahun Anggaran 2010. 150. Jl. Alamat : Jl.. Status : ………………NSM : ……………………. Wb. PROFIL SEKOLAH 1. Komite Sekolah.senilai Rp. TA. …………. ) YAYASAN ……………………. bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs.000. di Kementrian Agama RI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs.Nomor Lamp Perihal : …………………………….Surabaya Assalamu'alaikum Wr.Kec……….

. … Januari 2010 Ketua Yayasan / Ponpes Komite Sekolah . Data Ruang kelas a. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. Kelas II c.. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester 16. Sekolah 4. Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. Status Tanah : Swasta : …………… : ……………… : Hak milik Status : Terdaftar 7.. Kantor c. Jumlah guru keseluruhan b. Raya …………………………………. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir Kelas Jumlah Siswa 2009 – 2010 Keterangan I . Kelas I b. Susunan Pengurus Yayasan 13.III 8. Guru tetap yayan c. : ……………………. TU 11. L = … P = ………. Serba guna 10. 3. Nama dan alamat Yayasan / : Yayasan / Ponpes……………………. Akte Yayasan 12. : : ……………………. Tahun didirikan 5..2. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs………………… : ada / terlampir Kabupaten. : ……………………. : ……………………. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /……………) : : belum ada /…………. Jl. : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir 14. Kelas III 9... : kondisi darurat /………. Tahun beroperasi 6. Perpustakaan b. Guru a. : belum ada /………………. Foto copy Akte Yayasan : ………………. Guru tidak tetap d. Data ruang lainnya a.

I : …………………………….. ) YAYASAN …………………………… AKTA NOTARIS NO. Status : …………… NSM : ………………. Alamat : Jl. Raya………………………………………………………………………….. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat : : …………………………….. No…. : ……………………………. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan Akte Pendidikan : ……………………………….... : ………………………………. ………………… MTs………………………………………. . ………………………… Alamat Yayasan Jalan Kecamatan : : Raya ……………….( ………………… ) ( ………………………. : ……………………………… No.

KEPALAH SEKOLAH.   Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab Kabupaten. Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :  Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. : Raya …………………No… : ……………………………. ………….Kabupaten Propinsi Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs. : …………………………….. : ……………………………. ) ( …………………. ( ……………………. ) . : ……………………………. MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek – proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik. NSM Alamata Sekolah Jalan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : ……………………………… : …………………………….. : ……………………………. Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai.

NSM : ………… Alamat : Jl. 7... Alamat 4. AKTA NOTARIS NO. dengan rincian : . Raya ………………………. Ongkos Kerja 7.000.Jenis Usaha Kegiatan : MTs………………………………. ……Desa…….. 2. Jumlah : : Rp.. Tahun Anggaran 2010 6..YAYASAN ……………. USULAN ( PROPOSAL ) 1. Rincian biaya terlampir 9..Kec………. 39.000. ………………… MTs………………………………………. Status : ……………..150.000. Biaya Pelaksanaan 7. 23. 3 Alat Penunjang Lainnya 7. 87.850.000. : ……………………………………. Nama Sekolah 2. : …………………………………….: Rp.: Rp. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs.Kab…. 4. 150.000. Raya ……………………………. Nama Yayasan 3. : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Biaya Bahan 7.- 8. : Jl. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ).: Rp. 1.000. Jenjang Akreditasi 5.

6. Pekerjaan Finising dan Perapian 10. Pekerjaan Dinding 9.2.5. ( ……………………. Pekerjaan Persiapan 9. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9.4.KABUPATEN ……………………... ) ( …………………. Pekerjaan kusen.2010 : DESA …. Pekerjaan Fondasi 9.. ) REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK PEKERJAAN LOKASI : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs. . KEPALAH SEKOLAH..9. : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. Data Profil Sekolah terlampir 11. KECAMATAN …….3.1. pintu jendela dan kaca 9.9. …………. Indikator Keberhasilan Kabupaten. TA. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.

000.12 110..00 2.366.450.829. III.850.38 6.843.301.40 10. ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 .25 13. MTs………………………………………….54 11.025. Status : …………….632. VIII.992.069. IV..756..JUMLAH NO URAIAN PEKERJAAN HARGA ( Rp. II.. X.00 Kabupaten. NSM : ………. IX.085. XI XII PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA – KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAP PEKERJAAN LANGIT – LANGIT PEKERJAAN KUSEN.658.94 5.614.96 110. Alamat : Jl. PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT – CATAN TOTAL DIBULATKAN 700. Raya ……………………………………………………………….000.93 660.414.707.566.39 16.) YAYASAN …………………….274. VI. V. ) I. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH KEPALAH SEKOLAH ( …………………… ) ( …………………….AKTA NOTARIS NO………………………………….12 19. ………….20 12.065.00 11.850.125.694.366. VII.038.

NSM : ………. … A …. Raya …………………………………………………………………… SUSUNAN PENGURUS YAYASAN ……………………………………………… PERIODE 2010 – 2015 . . MTs………………………………………………. I ………. A …….…………. … YAYASAN ………….S ………...… I …. Status : …………. Alamat : Jl.. ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 S ……. AKTA NOTARIS NO……….

Raya ………………………………………………………………….. : . SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. : ………………………. : ……………………………… : ……………………. ………………... : ………………………. : ……………………………. : …………………………… YAYASAN ………………………. : ……………………………. : …………………………… : …………………………. : ……………………………. : ………………………… : ………………………….Penasehat Pengasuh / Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang – Bidang Bidang Pendidikan Bidang Litbang Bidang Sarana Prasarana Bidang Humas Bidang Ekonomi Bidang Kebersihan Bidang Keamanan : : ………………………. : …………………………. ……………………………………. NSM : ………………… Alamat : Jl. PERIODE 2010 – 2015 Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota : ………………………… : …………………………… : …………………………... MTs………………………………… Status : ………….AKTA NOTARIS NO..

MTs………….. ……………………………………… DALAM KONDISI DARURAT April 2010 PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA – SISWI MTs………………………… April 2010 PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTs……………DLL April 2010 PHOTO COPY REKENING BANK BRI An.. April 2010 PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR . DLL MTs.. ………………………. DLL MTs. : …………………………….. YAYASAN………….: …………………………. April 2010 PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN…………………………………… . ATAU An. : ……………………………… : …………………………… : ……………………………… PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS.

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.