PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs..

Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

Sekretariat : Jl.

YAYASAN .AKTA NOTARIS NO.. MTs Status : .. NSM : ..

Alamat : Jl. Raya . .

Nomor Lamp Perihal

: .. : 1 ( satu ) Bekas : Permohonan Program Bantuan

Kabupaten, .. 2010

Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. TA. 2010 Kepada Yth. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di - Surabaya Assalamu'alaikum Wr. Wb. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010, di Kementrian Agama RI, Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. Desa.Kec.. Kab. Jawa Timur. Melihat kondisi sekolah kami, dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs. .senilai Rp. 150.000.000,- ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir. Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. serta data pendukung lainnya. Wassalamualaikum. Wr. Wb Kepala Sekolah, Komite Sekolah,

( . )

( .. )

YAYASAN . AKTA NOTARIS NO. . MTs.. Status : NSM : .

Alamat : Jl. ..

PROFIL SEKOLAH

1. Nama dan alamat Sekolah

: MTs. .. Jl. Raya .

2. Nama dan alamat Yayasan /

: Yayasan / Ponpes.
Jl. Raya ..

3. Sekolah 4. Tahun didirikan 5. Tahun beroperasi 6. Status Tanah

: Swasta : : : Hak milik

Status : Terdaftar

7. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir

Kelas

Jumlah Siswa 2009 2010

Keterangan

I - III 8. Data Ruang kelas a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III 9. Data ruang lainnya a. Perpustakaan b. Kantor c. Serba guna 10. Guru a. Jumlah guru keseluruhan b. Guru tetap yayan c. Guru tidak tetap d. TU 11. Akte Yayasan 12. Susunan Pengurus Yayasan 13. Foto copy Akte Yayasan :

L = P = .

: 1 ruang ( kondisi darurat /.. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /.. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /) : : belum ada /. : kondisi darurat /.. : belum ada /. : : . : . : .. : .. : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir

14. Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester

16. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs : ada / terlampir

Kabupaten, Januari 2010

Ketua Yayasan / Ponpes

Komite Sekolah

( )

( .. )

YAYASAN AKTA NOTARIS NO. MTs. Status : NSM : ..

Alamat : Jl. Raya..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat

: : .I : . : .

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan Akte Pendidikan : .. : No. Alamat Yayasan Jalan Kecamatan : : Raya .. No. : ..

Kabupaten Propinsi Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs. NSM Alamata Sekolah Jalan Kecamatan Kabupaten Propinsi :

: : .

: .. : .

: Raya No : . : . : .

Dengan ini menyatakan hal hal sebagai berikut : Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010, MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik. Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab

Kabupaten, . Januari 2010

MENGETAHUI / MENYETUJUI

KOMITE SEKOLAH,

KEPALAH SEKOLAH,

( . )

( .. )

YAYASAN .. AKTA NOTARIS NO. MTs. Status : . NSM :

Alamat : Jl. Raya ..

USULAN ( PROPOSAL )

1. Nama Sekolah 2. Nama Yayasan 3. Alamat 4. Jenjang Akreditasi 5.Jenis Usaha Kegiatan

: MTs. : . : Jl. Raya .. : . : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010

6. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs. Desa...Kec..Kab..

7. Biaya Pelaksanaan 7. 1. Biaya Bahan 7. 2. Ongkos Kerja 7. 3 Alat Penunjang Lainnya 7. 4. Jumlah

: : Rp. 87.850.000,: Rp. 23.000.000,: Rp. 39.150.000,: Rp. 150.000.000,-

8. Rincian biaya terlampir

9. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ), dengan rincian :

9.1. Pekerjaan Persiapan 9.2. Pekerjaan Fondasi 9.3. Pekerjaan Dinding 9.4. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.5. Pekerjaan kusen, pintu jendela dan kaca 9.6. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9.9. Pekerjaan Finising dan Perapian 10. Data Profil Sekolah terlampir 11. Indikator Keberhasilan

Kabupaten, . Januari 2010

MENGETAHUI / MENYETUJUI

KOMITE SEKOLAH,

KEPALAH SEKOLAH,

( . )

( .. )

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

PROYEK PEKERJAAN LOKASI : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs. : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. TA.2010 : DESA .. KECAMATAN ..KABUPATEN ..

JUMLAH NO URAIAN PEKERJAAN HARGA ( Rp. ) I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI XII PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAP PEKERJAAN LANGIT LANGIT PEKERJAAN KUSEN, PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT CATAN TOTAL DIBULATKAN 700.000,00 2.301.414.12 19.366.632.38 6.069.038.39 16.829.707.25 13.992.756.94 5.274.614.40 10.366.025.54 11.065.125.93 660.450.00 11.566.843.20 12.658.085.96 110.850.694.12 110.850.000.00

Kabupaten, . Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI

KOMITE SEKOLAH

KEPALAH SEKOLAH

( )

( ..)

YAYASAN .AKTA NOTARIS NO.. MTs. Status : . NSM : ..

Alamat : Jl. Raya ..

ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER

2009 / 2010

S .

I .. .

A .

ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER

2009 / 2010

S .

I .

A ..

YAYASAN .. AKTA NOTARIS NO. MTs. Status : . NSM : ..

Alamat : Jl. Raya

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN PERIODE 2010 2015

Penasehat Pengasuh / Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang Bidang Bidang Pendidikan Bidang Litbang Bidang Sarana Prasarana Bidang Humas Bidang Ekonomi Bidang Kebersihan Bidang Keamanan :

: . : : . : .

: : .. : .. : . : .. : .. :

YAYASAN ..AKTA NOTARIS NO. .. MTs Status : . NSM :

Alamat : Jl. Raya .

SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. . PERIODE 2010 2015

Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota

: : : . : . : : . :

: .. : .. : : :

PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS, DLL MTs. .. April 2010

PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR , DLL MTs. DALAM KONDISI DARURAT April 2010

PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA SISWI MTs April 2010

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTsDLL April 2010

PHOTO COPY REKENING BANK BRI An. MTs. ATAU An. YAYASAN.. April 2010

PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES