PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs…………………………………………..

Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

Sekretariat : Jl……………………………………………………….

YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO……………………………….. MTs………………………………………………………………………………… Status : ……….. NSM : ……………………….. ……………
Alamat : Jl. Raya ……………………………………………………………………………. .

Status : ………………NSM : ……………………. Wr.. 150. …………. 2010 Kepada Yth. Jl..senilai Rp.000. Raya …………………………….... 2010 Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Komite Sekolah. ……………………………………Jawa Timur. ………………………. TA. ..Kec……….Nomor Lamp Perihal : ……………………………. ) ( …………………. Nama dan alamat Sekolah : MTs. dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs…………………….Surabaya Assalamu'alaikum Wr. ………………Desa………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. Wassalamualaikum. ( ………………. Kab. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. MTs……………………………………………………. ) YAYASAN …………………….. Dan sebagai bahan pertimbangan. Melihat kondisi sekolah kami. ……………………………………………………………………………. Tahun Anggaran 2010. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di . ………………serta data pendukung lainnya. Wb Kepala Sekolah.. di Kementrian Agama RI. ……………………………. ………………………. : 1 ( satu ) Bekas : Permohonan Program Bantuan Kabupaten. PROFIL SEKOLAH 1.000.( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir. Alamat : Jl. Wb. AKTA NOTARIS NO.

: belum ada /………………. Raya …………………………………. Tahun beroperasi 6. Status Tanah : Swasta : …………… : ……………… : Hak milik Status : Terdaftar 7.. Susunan Pengurus Yayasan 13. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester 16. Kelas I b. : kondisi darurat /………. Guru tetap yayan c. : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir : ada / terlampir 14. Perpustakaan b.III 8.. 3. : ……………………. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir Kelas Jumlah Siswa 2009 – 2010 Keterangan I . Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs………………… : ada / terlampir Kabupaten. Tahun didirikan 5. Sekolah 4. Kelas III 9. Jl.. Data Ruang kelas a. : : ……………………. L = … P = ………. Akte Yayasan 12. : 1 ruang ( kondisi darurat /…………. Kantor c. : ……………………. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /……………) : : belum ada /…………. Serba guna 10. : ……………………. Foto copy Akte Yayasan : ………………. Guru tidak tetap d. Guru a. Data ruang lainnya a.. Kelas II c.. Jumlah guru keseluruhan b. Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. Nama dan alamat Yayasan / : Yayasan / Ponpes……………………..2. … Januari 2010 Ketua Yayasan / Ponpes Komite Sekolah . TU 11. ) : 1 ruang ( kondisi darurat /………….

: ……………………………. ………………… MTs………………………………………. Alamat : Jl. : ……………………………….. ………………………… Alamat Yayasan Jalan Kecamatan : : Raya ……………….. Status : …………… NSM : ………………. No…. .I : ……………………………. : ……………………………… No. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan Akte Pendidikan : ……………………………….. ) YAYASAN …………………………… AKTA NOTARIS NO.( ………………… ) ( ………………………. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat : : ……………………………. Raya…………………………………………………………………………....

) . ( ……………………. : Raya …………………No… : …………………………….. ) ( …………………. : …………………………….   Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab Kabupaten. : ……………………………. Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai. KEPALAH SEKOLAH. …………. MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek – proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik.Kabupaten Propinsi Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs.. : ……………………………. : ……………………………. NSM Alamata Sekolah Jalan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : ……………………………… : ……………………………. Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :  Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH.

000.150. Tahun Anggaran 2010 6. Raya ……………………………. Rincian biaya terlampir 9.. Biaya Bahan 7. 7.- 8.. Alamat 4. 1.000.. 87.. NSM : ………… Alamat : Jl. 39.: Rp. 150. USULAN ( PROPOSAL ) 1.YAYASAN ……………. : ……………………………………. AKTA NOTARIS NO. 2. Biaya Pelaksanaan 7. ……Desa…….000.000.Kec………. Jenjang Akreditasi 5.Jenis Usaha Kegiatan : MTs………………………………. : ……………………………………. : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs.000.. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ).850. ………………… MTs……………………………………….: Rp. Jumlah : : Rp. Nama Yayasan 3. Nama Sekolah 2. Ongkos Kerja 7. 4. Raya ………………………. 3 Alat Penunjang Lainnya 7.. 23. : Jl. Status : …………….: Rp..000.Kab…. dengan rincian : .

Pekerjaan Finising dan Perapian 10. Pekerjaan kusen. Data Profil Sekolah terlampir 11. ) ( ………………….9...2.KABUPATEN ……………………. ………….6.2010 : DESA …. ( ……………………. KEPALAH SEKOLAH. Pekerjaan Persiapan 9.1.5. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH. TA.. Indikator Keberhasilan Kabupaten.3. Pekerjaan Dinding 9.4. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9. pintu jendela dan kaca 9. Pekerjaan Fondasi 9.. KECAMATAN ……. . ) REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK PEKERJAAN LOKASI : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs.9. : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.

843. ………….54 11.) YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO………………………………….366.992.000.00 11.20 12. ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 .274.850. XI XII PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA – KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAP PEKERJAAN LANGIT – LANGIT PEKERJAAN KUSEN.93 660.829. X. PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT – CATAN TOTAL DIBULATKAN 700.414.450.694.614.12 19.. III.00 Kabupaten.707. IV. VII.038.JUMLAH NO URAIAN PEKERJAAN HARGA ( Rp.25 13.94 5.39 16..085.566. VI. Alamat : Jl.065.632.025.125.38 6. Raya ………………………………………………………………. ) I.. Status : ……………. V.658.756. MTs………………………………………….000.069.96 110..850. VIII.00 2. NSM : ……….366. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH KEPALAH SEKOLAH ( …………………… ) ( …………………….40 10.12 110.301. IX. II.

Status : …………. AKTA NOTARIS NO……….. … A ….. NSM : ……….S ……….…………. .… I …. I ……….. … YAYASAN …………. Raya …………………………………………………………………… SUSUNAN PENGURUS YAYASAN ……………………………………………… PERIODE 2010 – 2015 . A ……. Alamat : Jl. ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER 2009 / 2010 S ……. MTs……………………………………………….

: ……………………………… : ……………………. : ……………………….AKTA NOTARIS NO.Penasehat Pengasuh / Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang – Bidang Bidang Pendidikan Bidang Litbang Bidang Sarana Prasarana Bidang Humas Bidang Ekonomi Bidang Kebersihan Bidang Keamanan : : ………………………. : ………………………….. : …………………………….. SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. : ………………………… : …………………………. : ……………………………. NSM : ………………… Alamat : Jl.... MTs………………………………… Status : …………. ……………………………………. : …………………………… : …………………………. : ………………………. Raya …………………………………………………………………. : …………………………… YAYASAN ………………………. ……………….. PERIODE 2010 – 2015 Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota : ………………………… : …………………………… : …………………………. : ……………………………. : .

. DLL MTs.: …………………………. DLL MTs. : …………………………….. April 2010 PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN…………………………………… . YAYASAN…………. MTs…………. April 2010 PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR .. ………………………. ……………………………………… DALAM KONDISI DARURAT April 2010 PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA – SISWI MTs………………………… April 2010 PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTs……………DLL April 2010 PHOTO COPY REKENING BANK BRI An.. ATAU An. : ……………………………… : …………………………… : ……………………………… PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS.

PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.