FORMULIR PENGAJUAN

KARTU TANDA ANGGOTA HIMPAUDI

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Agama :…………………………………………………………………………………….
4. Tempat ,Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………….
5. No telepon / HP :…………………………………………………………………………………….
6. Alamat email :.……………………………………………………………………………………
7. Alamat rumah
⦁ Jalan :……………………………………………………………………………………...
⦁ RT / RW :…………………………………………………………………….……………….
⦁Kelurahan :……………………………………………………………………………………..
⦁Kecamatan :……………………………………………………………………………………..
⦁Kota / Kabupaten :
⦁Propinsi : Jawa Tengah
8. Jenis PTK * (isi dengan √ )
◻ Pendididk / guru
◻ Tenaga kependidikan ( Penyelenggara. Pengelola, Tenaga Administrasi )
9. Nama Lembaga PAUD :……………………………………………………………………………………...
10. Alamat Lembaga PAUD
⦁ Jalan / Dusun :……………………………………………………………………………………...
⦁ RT / RW :………………………………………………………………………………………
⦁ Kelurahan :………………………………………………………………………………………
⦁ Kecamatan :……………………………………………………………………………………….
⦁ Kabupaten : Temanggung
⦁ Provinsi : Jawa Tengah

……………………..,………………………………………….

Foto
berwarna
3X4

…………………………………

Foto
berwarna

3X4
 DATA ANGGOTA
HIMPAUDI JAWA TENGAH

1. Nomor Induk Anggota : ……………………… ( jika ada)

2. Nama lengkap :…………………………………………………………………………………
3. No KTA : …………………………………………………………………………………
4. No KTP : …………………………………………………………………………………
5. No NUPTK : …………………………………………………..…………( jika ada)
6. Jenis kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )
7. Agama :…………………………………………………………………………………
8. Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………
9. No Telepon / HP :…………………………………………………………………………………
10. Alamat email : ………………………………………………………………………………..
11. Alamat rumah :…………………………………………………………………………………
⦁ Jalan :…………………………………………………………………………………
⦁ RT / RW :…………………………………………………………………………………
⦁ Desa/Kelurahan :…………………...……………………………………………………………..
⦁ Kecamatan :…………………………………………………………………………………
⦁ Kota / Kabupaten :…………………………………………………………………………………
⦁ Propinsi :…………………………………………………………………………………
12. Jenis PTK *( isi dengan √ )
◻ Pendidik / Guru
◻ Tenaga Kependidikan ( Penyelenggara, Pengelola, Tenaga Administrasi )
13. Status Pendidik / Guru *(isi dengan √)
◻ Guru Tetap Yayasan
◻ Guru Tidak Tetap / Honorer
◻ Aparatur Sipil Negara (ASN / PNS)
14. Status Tenaga Kependidikan *(isi dengan √)
◻ Pegawai Tetap Yayasan
◻Pegawai Tidak Tetep / Honorer
◻ Aparatur Sipil Negara ( ASN / PNS )
15. Masa Kerja ( sebagai PTK PAUD ) :………………………………………………………………………
16. Honor / Gaji per bulan :……………………………………………………………………..
17. Pendidikan Terakhir *(isi dengan √)
◻ SMP ◻ S1 Kependidikan ( PAUD )
◻SMA/ SMK / Sederajat ◻ S1 Kependidikan Jurusan……………
◻ D1 Jurusan…………….. ◻ S1 Jurusan……………
◻ D2 Jurusan…………….. ◻ S2 Jurusan……………
◻ D3 Jurusan…………….. ◻ S3 Jurusan……………
◻ D4 Jurusan………………

18. Studi lanjut :

◻S1 Kependidkan PAUD
◻ S1 Jurusan…………….
◻ S2 Jurusan…………………..
 ◻ S3 Jurusan……………………
19. Pelatiahan yang pernah diikuti :
◻Diklat berjenjang :
a. Dasar pada Tahun………………
b. Lanjut pada Tahun……………...
c. Mahir pada Tahun………………
◻Pelatihan Pengelola pada Tahun…………..
◻ Pelatihan Kurikulum pada Tahun…………
◻ Pelatihan Peningkantan Potensi lainnya……………………………pada Tahun……………..
20. Nama Badan Penyelenggara ( tempat tugas utama )
◻ Yayasan :…………………………………………………………………………………
◻ Badan Desa / Kelurahan :…………………………………………………………………………………
◻ PKBM :…………………………………………………………………………………
◻ Lainnya :…………………………………………………………………………………
21. Nama Lembaga (tempat tugas utama)
……………………………………………………………………………………………………………………………
22. Jenis Layanan yang dimiliki Lembaga ( tempat tugas utama )
◻ TK / RA / BA / TA
◻ Kelompok Bermain
◻ Tempat Penitipan Anak
◻ Satuan PAUD Sejenis ( Pos PAUD, TPQ PAUD, Sekolah Minggu PAUD)
23. Alamat Lembaga ( tempat tugas utama )
⦁ Jalan :…………………………………………………………………………………
⦁ RT / RW :…………………………………………………………………………………
⦁ Desa/Kelurahan :…………………………………………………………………………………
⦁ Kecamatan :…………………………………………………………………………………
⦁ Kota / Kabupaten :…………………………………………………………………………………
⦁ Provinsi :…………………………………………………………………………………
24. NPSN Lembaga PAUD :…………………………………………………………………………………
25. Terakreditasi
◻ Sudah, Tahun……………….
◻Belum
◻ Sedang proses pengajuan
26. Nama Lembaga ( tempat tugas tambahan ) ………………………………………………………..
27. Jenis layanan yang dimiliki ( tempat tugas tambahan )
◻ TK / RA / BA / TA ◻ Tempat Penitipan Anak
◻ Kelompok Bermain ◻ SPS ( Pos PAUD, TPQ PAUD, Sekolah Minggu PAUD)

28. Alamat Lembaga ( tempat tugas tambahan )

⦁ Jalan :…………………………………………………………………………………………...
⦁ RT / RW :…………………………………………………………………………………………...
⦁ Kelurahan :…………………………………………………………………………………………...
⦁ Kecamatan :…………………………………………………………………………………………...
⦁ Kota / Kabupaten :…………………………………………………………………………………………...
⦁ Provinsi :…………………………………………………………………………………………...
29. Insentif / Tunjangan yang pernah didapat dari pemeritah ( tahun 2016-2021)
◻ APBN – Tahun……………..
 ◻ APBD 1 Tahun……………..
◻APBD 2 Tahun…………………
30. Prestasi sebagai PTK PAUD yang pernah diraih :
◻ Tingkat Nasional :………………………………………………………………………………
◻ Tingkat Provinsi :………………………………………………………………………………
◻Tingkat Kota / Kabupaten :………………………………………………………………………………
◻ Tingkat kecamatan :………………………………………………………………………………
31. Pengalaman Organisasi
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
32. Potensi diri yang dimiliki dan menunjang profesi (missal: mendongeng, membuat
lagu, dll).
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
33. Potensi diri yang ingin dikembangkan melalui HIMPAUDI
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Temanggung, ………………….……………..2021
Mengetahui,
Kepala……………………………..

…………………………………………. …………………………………….