BIODATA PESERTA PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS BAGI MAHASISWA BARU (PKKMB)

UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : ……………………………………………………........................
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………........................
Foto
Jenis Kelamin : ……………………………………………………........................ 3 x 4 cm
Nomor Induk Mhs : ……………………………………………………........................
Fakultas /Jurusan : ……………………………………………………........................
Program Studi : ……………………………………………………........................
Alamat : ……………………………………………………........................
……………………………………………………........................
No. Telepon/HP : ……………………………………………………........................
Penyakit Kambuhan : ……………………………………………………........................
Pekerjaan Orang tua : ……………………………………………………........................
Alamat Orang tua : ……………………………………………………........................
No. Telp. Orang tua : ……………………………………………………........................

MOHON DIISI UNTUK PENELUSURAN BAKAT / MINAT / PRESTASI

A. Bidang Olahraga
Cabang olah raga yang dikuasai/diminati :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
Prestasi yang pernah dicapai :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

B. Bidang Kesenian
Jenis seni yang dikuasai/diminati :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
Prestasi yang pernah dicapai :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

C. Bidang lainnya (Keterampilan/keahlian yang dimiliki/Bahasa yang dikuasai)

1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
Prestasi yang pernah dicapai :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

D. Organisasi
Organisasi yang pernah di ikuti :
1. ..……………………………………sebagai……………………………………..
2. ..……………………………………sebagai……………………………………..
Palembang,......................................2023
*)…..Harap di isi dengan lengkap Hormat saya,
menggunakan Huruf Kapital

(…………………….....................)

Nama lengkap mahasiswa