Format 6 : Surat Pernyataan Saksi

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………..

Lulusan sekolah : …………………………………………………………………………..

Tahun ijazah : …………………………………………………………………………..

Nomor seri ijazah : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Telp/HP : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : …………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Telp/HP : …………………………………………………………………………..

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ………………………. Tahun ……………………………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara hukum.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang membuat pernyataan :

Materai

( …………………………………………. )