Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :


dr. Bambang Budi Prastya Dokter Pemerintah pada dr. Bambang Budi Prastya Dokter Pemerintah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, menerangkan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


Umur : …………………………………………………….. Umur : ……………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………..

Pada tanggal ………………………. 2019 benar-benar Pada tanggal ………………………. 2019 benar-benar
berobat di Puskesmas Pakisaji dan masih mampu berobat di Puskesmas Pakisaji dan masih mampu
bekerja sebagaimana mestinya. bekerja sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi perhatian. Demikian untuk menjadi perhatian.

Pakisaji, …………. 2019 Pakisaji, …………. 2019


Dokter yang memeriksa, Dokter yang memeriksa,

dr. Bambang Budi Prastya dr. Bambang Budi Prastya


NIP. 19590930 198511 1 001 NIP. 19590930 198511 1 001

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :


dr. Bambang Budi Prastya Dokter Pemerintah pada dr. Bambang Budi Prastya Dokter Pemerintah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, menerangkan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


Umur : …………………………………………………….. Umur : ……………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………..

Pada tanggal ………………………. 2019 benar-benar Pada tanggal ………………………. 2019 benar-benar
berobat di Puskesmas Pakisaji dan masih mampu berobat di Puskesmas Pakisaji dan masih mampu
bekerja sebagaimana mestinya. bekerja sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi perhatian. Demikian untuk menjadi perhatian.

Pakisaji, …………. 2019 Pakisaji, …………. 2019


Dokter yang memeriksa, Dokter yang memeriksa,

dr. Bambang Budi Prastya dr. Bambang Budi Prastya


NIP. 19590930 198511 1 001 NIP. 19590930 198511 1 001

Anda mungkin juga menyukai