KLINIK KASIH BUNDA

Jalan Raya Pekapuran RT02/RW24 No. 17, Sukatani, Tapos, Kota Depok
Telp. 021-874152

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ........................................................................................................L / P
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Berhubung dengan kesehatan badannya yang bersangkutan perlu diberikan istirahat

selama ................................................................. ( ..................................................... )
Hari dari tanggal ................................................... s/d ...................................................
Harap yang berkepentingan maklum.

Depok, ...................... 20 ....

Dokter Pemeriksa,

_______________________
Nama dan tanda tangan jelas