PEMERINTAH KOTA SURABAYA PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUNUNG ANYAR PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
Jl. Gunung Anyar Timur No. 70 Telp. 8707475 Surabaya Jl. Gunung Anyar Timur No. 70 Telp. 8707475 Surabaya

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah
Kota Surabaya menerangkan bahwa : Kota Surabaya menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………… Nama : ……………………………………

Alamat : …………………………………… Alamat : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………… Pekerjaan : ……………………………………

Karena sakit perlu istirahat / kerja ringan Karena sakit perlu istirahat / kerja ringan
selama ( ) ………… Hari mulai tanggal : selama ( ) ………… Hari mulai tanggal :
…………………..……… S/d …………….20……. …………………..……… S/d …………….20…….

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk Demikian surat keterangan ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………… Surabaya, ………………………

Dokter Pemerintah, Dokter Pemerintah,

( ) ( )